右美托咪定与丙泊酚用于硬膜外麻醉的镇静效果比较

韩倩妮，闻庆平

(大连医科大学附属第一医院 麻醉科，辽宁 大连 116011)

论 著

右美托咪定与丙泊酚用于硬膜外麻醉的镇静效果比较

韩倩妮，闻庆平

(大连医科大学附属第一医院 麻醉科，辽宁 大连 116011)

目的 探索比较在硬膜外麻醉下，右美托咪定和丙泊酚二者的镇静效果、血流动力学改变以及相关不良反应发生的情况。方法 60例行单侧大隐静脉高位结扎剥脱术的患者，随机分为丙泊酚组(P组，n=30)和右美托咪定组(D组，n=30)。术中记录两组患者入室后(T0)、静脉输注镇静药物前(T1)、切皮时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术开始后60 min(T4)、手术开始后90 min(T5)、手术结束时(T6)、患者离室前(T7)共8个时间点的MAP、HR、SpO2、BIS、警觉/镇静评分(OAA/S)，以及术中心动过缓、低血压、呼吸抑制等不良反应的发生情况以及术中因镇痛不足使用舒芬太尼的情况。结果 在T2～T6各时间点，与D组比较，P组MAP下降更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)；P组患者的HR比D组快，差异有统计学意义(P<0.05)。T2～T6各时间点，P组患者的BIS值比D组大，差异有统计学意义(P<0.05)，D组患者的OAA/S评分比P组少，差异有统计学意义(P<0.05)。在不良反应的比较中，D组患者低血压和呼吸抑制的发生率低于P组，差异统计学意义(P<0.05)，D组患者低血压和呼吸抑制的发生率显著低于P组。其余不良反应的发生率无统计学差异(P>0.05)。结论 右美托咪定和丙泊酚均能为硬膜外麻醉提供满意的镇静效果，二者相比，右美托咪定在血流动力学的稳定性上更具优势，不良反应更少，安全性更高。

丙泊酚;右美托咪定;硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是临床中应用最广泛的麻醉方式之一。硬膜外麻醉除了能提供较为满意的麻醉效果和术后镇痛之外，还为手术提供了相对良好的肌松效果。但是硬膜外麻醉也有其不足之处，它不能消除患者的紧张情绪和恐惧感以及术中操作所引起的牵拉痛和牵拉反射等。因此，在应用硬膜外麻醉时，常需要辅助应用镇静镇痛药物来提高麻醉质量以及患者的满意度。

右美托咪定是一种新型、强效的α2肾上腺素能受体激动剂，静脉泵入右美托咪定能够提供良好的镇静效果，并且能够减少相关不良反应的发生，提高麻醉质量，目前已广泛应用于硬膜外麻醉的镇静中。丙泊酚作为烷基酸类的短效静脉麻醉药，是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药物之一。本研究旨在比较右美托咪定和丙泊酚二者在辅助硬膜外麻醉时的镇静效果、血流动力学改变以及相关不良反应发生的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月至2017年2月期间，于大连医科大学附属第一医院择期行单侧大隐静脉高位结扎剥脱术的患者60例，其中男性35例，女性25例。年龄25～65岁，BMI 20～30 kg/m2，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除硬膜外麻醉禁忌证患者，排除长期服用大剂量镇静催眠类药物以及存在缓慢型心律失常及房室传导阻滞的患者。随机分为丙泊酚组(P组，n=30)、右美托咪定组(D组，n=30)。两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、男女比例，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

D组为右美托咪定组，P组为丙泊酚组

1.2 方 法

患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。入室后，建立静脉通路，连接Mindray BeneView T8监护仪，监测心电图(ECG)、无创动脉血压(MAP、SBP、DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。选择腰3-4椎间隙行硬膜外穿刺，头向置管3 cm，2%利多卡因4 mL作为试验量，确认导管未入血管且在硬膜外腔，予0.5%罗哌卡因10～15 mL。用双侧针刺法监测阻滞平面，以最高一侧为准，术中维持感觉阻滞平面在T10～S1水平。当感觉阻滞平面达T10水平时，D组患者静脉泵入右美托咪定0.8 μg/kg，时间为10 min，继以0.4 μg/(kg·h)持续泵入，手术结束前20 min停止。P组患者静脉泵入丙泊酚60 μg/(kg·min)，用BIS值评估患者镇静深度，根据患者实时BIS值调节药物浓度，维持BIS值在60～80。手术结束前10 min停止。所有患者的BIS值在60～80时开始手术，术中给予面罩吸氧，流量为4 L/h，间断追加0.5%罗哌卡因5～8 mL维持麻醉平面，间隔时间为30～45 min，密切观察患者有无异常。

1.3 监测指标

记录患者入室后(T0)、静脉输注镇静药物前(T1)、切皮时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术开始后60 min(T4)、手术开始后90 min(T5)、手术结束时(T6)、患者离室前(T7)共8个时间点的MAP、HR、SpO2、BIS、警觉/镇静评分(OAA/S)。OAA/S的镇静评分标准为：对正常声音呼叫反应迅速为5分；对正常声音呼叫反应迟钝为4分；大声或反复呼叫有反应为3分；仅轻度推摇肩膀或轻拍有反应为2分；对轻度推摇或轻拍无反应为1分。所有患者的OAA/S评分，均由同一位麻醉医生完成，该麻醉医师并未参与患者的麻醉过程，且对患者镇静药物的使用情况不知情。

若患者术中出现低血压(MAP下降幅度>基础值的20%或收缩压<80 mmHg)，则予麻黄碱6 mg/次；出现心动过缓(HR<50次/min)，予阿托品0.2～0.4 mg/次；若出现呼吸抑制(呼吸频率<8次/min或SpO2<90%)，则面罩加压辅助呼吸；术中镇痛不足，予舒芬太尼5～10 μg/次。记录患者术中低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应的发生情况及舒芬太尼的使用情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学指标和镇静情况的比较

在T2～T6各时间点，与D组比较，P组MAP下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；P组患者的HR比D组快，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。T2～T6各时间点，P组患者的BIS值比D组大，差异有统计学意义(P<0.05)，D组患者的OAA/S评分比P组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者各时间点血流动力学指标比较

指标组别T0T1T2T3T4T5T6T7MAPD组93.1±5.488.1±4.01)80.3±4.11)2)77.9±4.81)2)74.1±7.51)2)75.6±4.81)2)82.2±4.91)2)86.0±4.01)(mmHg)P组92.5±6.285.3±6.11)76.4±4.61)72.0±6.91)70.3±7.41)71.5±5.91)77.3±5.71)82.4±6.31)HRD组81.8±8.479.2±8.01)66.3±5.91)2)64.2±5.21)2)64.4±4.01)2)64.9±4.21)2)71.6±4.31)2)80.5±8.0(次/min)P组82.4±9.080.4±9.11)71.0±6.81)70.6±5.31)70.2±4.11)70.0±4.81)77.9±5.81)81.2±7.8

1)与T0时间点比较，P<0.05；2)与P组(丙泊酚组)比较，P<0.05

表3 两组患者各时间点镇静程度比较

指标组别T0T1T2T3T4T5T6T7BISD组94.9±2.294.2±1.574.8±2.71)2)65.2±2.81)2)64.8±3.61)2)64.8±2.31)2)79.4±1.91)2)90.0±1.81)P组94.8±2.094.4±1.976.0±2.51)70.2±2.51)71.8±2.11)70.4±2.51)81.6±2.81)91.0±2.01)OAA/SD组5.0±0.05.0±0.03.6±0.51)2)3.0±0.51)2)2.7±0.51)2)2.8±0.41)2)3.8±0.41)2)4.7±0.51)2)(分)P组5.0±0.05.0±0.03.0±0.51)2.3±0.41)2.2±0.41)2.1±0.41)3.0±0.51)4.5±0.61)

1)与T0时间点比较，P<0.05；2)与P组(丙泊酚组)比较，P<0.05

2.2 两组患者不良反应的比较

两组间相比，D组患者低血压和呼吸抑制的发生率低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余不良反应的发生率均不存在统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较

Tab 4 Comparison of adverse reaction rate between two groups of patientsn(%)

1)与D组(右美托咪定组)比较， P<0.05

2.3 两组患者麻醉及手术情况的比较

两组患者术中均达到了满意的麻醉效果，且手术期间均未出现因镇痛不足而额外使用舒芬太尼的情况，患者术后满意度较高。

3 讨 论

硬膜外麻醉已被广泛应用于临床麻醉和术后镇痛，有研究表明，在进行硬膜外麻醉的同时辅以镇静药物，可以有效地减轻患者术中的心理应激，消除患者术中的不良记忆，减少围手术期的不良反应，最终提高患者的满意度[1-2]。

作为新型、高效的α2肾上腺素能受体激动s剂，右美托咪定对α2肾上腺素能受体具有很高的亲和力，对α2和α1的选择比例约为1600∶1[3]，右美托咪定能够作用于脑桥以及延髓蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，进而参与调节觉醒与睡眠，发挥自然非动眼睡眠(NREM)的作用[4]，产生镇静、催眠和抗焦虑作用。丙泊酚作为短效的静脉镇静药物，起效迅速，镇静效果良好，已被广泛应用于临床。

本研究中，右美托咪定和丙泊酚均能为硬膜外麻醉提供良好的镇静效果，配合手术的顺利进行。一般认为，BIS值波动在60～80时，患者处于睡眠状态，BIS值在40～60时为全麻状态，55为无意识状态具有100%特异性的BIS临界值，此时患者是不可能被唤醒的。本研究中，D组患者在镇静过程中，出现个别患者动态BIS值低于55，此时患者处于可唤醒状态，并表现出良好的合作性。同时，本研究还发现，在OAA/S评分相同的情况下，D组的BIS值低于P组。其原因可能与右美托咪定和丙泊酚产生镇静的作用机制和部位不同有关，最终导致BIS值有差异，这也与以往的研究结果一致[5]。因此，在日后的临床应用中，BIS值应根据不同的镇静药物来区别对待，并结合OAA/S评分以及其他镇静深度指标的监测才更加可靠。

在血流动力学的比较中，右美托咪定组组患者血流动力学更加平稳。其原因可能是右美托咪定作用于交感神经末梢突触前的α2肾上腺素能受体，减少了肾上腺素的释放，从而降低了血流动力学的波动，更好地维持患者围手术期血流动力学的稳定性[6]。尽管，术中右美托咪定组患者的心率与丙泊酚组比较，差异有统计学意义，并有 4例患者出现了心动过缓，但4例心动过缓均能通过给予阿托品进行纠正，并未出现远期的心动过缓。右美托咪定引起心率下降的机制主要是右美托咪定能够与中枢和外周的α2肾上腺素能受体结合，从而降低交感神经兴奋性，产生抗交感作用，使心脏迷走神经兴奋性增强，最终导致心率减慢[6]。因此，右美托咪定在临床应用中，对于心动过缓或心脏传导阻滞的患者应当谨慎使用，且应注意右美托咪定的给药浓度和给药时间，避免心动过缓的发生。

右美托咪定用于麻醉镇静时，其最大的优点就是引发的睡眠类似自然睡眠，且患者易被唤醒，对呼吸系统的影响较小[6]。在本研究中，右美托咪定组所有患者在手术过程中均未出现呼吸抑制。丙泊酚用于麻醉镇静时，通过抑制二氧化碳对中枢呼吸的兴奋作用，对呼吸系统有明显的抑制作用，主要表现为降低患者的呼吸频率和潮气量，血氧饱和度下降。本研究中，丙泊酚组有5例患者出现呼吸抑制，需要面罩加压辅助通气。

综上所述，右美托咪定和丙泊酚均能为硬膜外麻醉提供满意的镇静效果，二者相比，右美托咪定在血流动力学的稳定性上更具优势,不良反应更少，安全性更高。

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Comparison of the effect of dexmedetomidine and propofol in epidural anesthesia

HAN Qianni, WEN Qingping

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

Objective To investigatethe effects of dexmedetomidine and propofolin epidural anesthesia,such as sedative effects, hemodynamics and related adverse reactions.Methods Sixty patients,who underwent single Saphenous vein stripping surgery,were enrolled into the study. Patients were randomly divided into two groups: propofol group (group P,n=30) and dexmedetomidine group (group D,n=30). MAP, HR, SpO2, BIS, alertness / sedation score (OAA/S), intraoperative adverse reactions and the status of simultaneous sufentanilusage due to inadequate analgesia were recorded. Results At T2～T6time points, the MAP in group P decreased significantly compared to group D (P<0.05).HR in group D decreasedsignificantly than group P at T2～T6(P<0.05).BIS values ingroup D were lower than group P at T2～T6(P<0.05); OAA/S scores in group D were higher than group P at T2～T6(P<0.05).The incidence of hypotension and respiratory depression in group D was significantly lower than that in group P (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of other adverse reactions (P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine and propofolcan provide satisfactory sedationinepidural anesthesia. In comparison, dexmedetomidine has a greater advantage in hemodynamic stability, fewer adverse reactions,and higher security.

propofol;dexmedetomidine;epidural anesthesia

韩倩妮(1990-)，女，住院医师。E-mail：120286487@qq.com

闻庆平，教授。E-mail：wqp.89@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.17

R614

A

1671-7295(2017)04-0390-04

韩倩妮，闻庆平.右美托咪定与丙泊酚用于硬膜外麻醉的镇静效果比较[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：390-393.

2017-05-23；

2017-06-23)