直接前方入路行一期同时双侧全髋关节置换术20例临床疗效分析

王武炼 江文锦 林文韬 肖莉莉 张怡元

（厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州350007）

直接前方入路行一期同时双侧全髋关节置换术20例临床疗效分析

王武炼 江文锦 林文韬 肖莉莉 张怡元*

（厦门大学附属福州第二医院骨科，福建福州350007）

背景：在双侧髋关节病变晚期，为得到较大功能改善，患者常需行双侧人工关节置换。直接前方入路（direct anterior approach,DAA）全髋关节置换术采用仰卧体位，可实现一期同时双侧手术。目的：探讨采用DAA行一期同时双侧全髋关节置换术的临床疗效和手术技巧，报道短期随访结果。方法：回顾性分析自2014年1月至2016年6月采用DAA行一期同时双侧全髋关节置换术的20例（40髋）患者的临床资料，分别从手术时间、术中出血量、Harris评分及影像学方面进行评估。结果：本组20例全部获得随访，随访时间（14.0±8.1）个月，手术时间（102.0±20.8）min，术中出血量（680.0±197.6）ml。所有患者髋关节功能均获改善。与术前比较，末次随访髋关节Harris评分[（29.3±7.6）分vs（92.2±3.3）分]升高（P＜0.05）。1侧发生股骨骨折；9侧出现股外侧皮神经损伤；随访期内无假体松动、假体周围感染和深静脉血栓栓塞等并发症发生。结论：直接前方入路行一期同时双侧全髋关节置换术是一种安全高效的手术，可缩短手术时间，减少输血量。充分的术前准备、慎重选择的病例、严格的假体安装标准、有效的风险防范是手术成功的关键。

直接前方入路；双侧；全髋关节置换

股骨头坏死、类风湿关节炎、强直性脊柱炎引起的髋关节病变晚期常伴有双侧关节功能丧失，目前公认有效的治疗方法是髋关节置换。近年来，随着手术器械不断改进、手术技术和麻醉技术的普遍提高，使直接前方入路（direct anterior approach,DAA）行双侧全髋关节置换手术成为可能[1.2]。直接前方入路经肌肉、神经间隙进入，有软组织损伤小的独特优势[3.4]，有助于减少双侧同时手术的创伤程度，而且能够大幅节约患者治疗费用、缩短手术时间和麻醉时间，以其特有的高效性和经济性，逐渐被人们接受。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2016年6月我院收治的20例有双髋关节置换指征的患者，采用DAA入路行双侧全髋关节置换术，其中，男12例（24髋），女8例（16髋）；年龄31～67岁，平均（54.8±10.1）岁。双侧股骨头缺血坏死12例（均为ARCOⅣ期）；先天性髋关节发育不良5例（CroweⅠ型3例，CroweⅡ型2例）；强直性脊柱炎2例；类风湿关节炎1例。术前髋关节Har-ris评分（29.3±7.6）分。

纳入标准：①年龄＜75岁；②无严重骨质疏松，无严重髋关节畸形；③入院前能独立行走或扶拐行走；④BMI＜28 kg/m2；⑤美国麻醉师协会评分（ASA）1～3分。

排除标准：①先天性髋关节发育不良CroweⅣ型者；②术侧膝关节僵直者；③强直髋患者；④髋臼后侧巨大缺损者；⑤存在神经肌肉系统疾患者；⑥手术内植物残留者；⑦明显炎症指标异常者。

1.2 手术方法

术前30 min使用一组抗生素。选择全身麻醉，术中采用仰卧位，双下肢同时消毒、铺巾。所有病例均由两组DAA全髋置换术实践超过60例的高年资医生进行手术，全部选择DAA，两侧同时开始，均从髂前上嵴分别向后、向下2 cm沿阔筋膜张肌中央向患侧腓骨小头方向延伸，切口长约8 cm[5]。在股直肌和阔筋膜张肌之间用拉钩将其牵开，其深层是旋股外侧动脉的升支。识别后并将其用电刀烧灼。随后清除关节前方脂肪垫，倒“T”字形切开前方关节囊，并用丝线穿过后将其牵开，并可作为“拉钩”使用。放置好拉钩，在股骨头下做股骨颈预截骨，按照截骨模板行二次截骨，保留小粗隆上缘约1.0 cm内侧骨皮质，电动取头器取出股骨头。拉钩牵引下清楚显露髋臼，避免磨锉髋臼时损伤外侧的阔筋膜张肌。对髋臼唇和骨赘进行充分的暴露和清除。定位髋臼横韧带，逐号锉磨，试模满意后外展40°、前倾15°置入臼杯，并用重力式角度测量仪确定前倾角。股骨侧显露是DAA手术的难点之一。先将关节囊下方在“4”字体位下适量松解，再将股骨侧关节囊鞍区进行充分松解直至股骨可以抬起。将术床耻骨联合的头端后仰20°，远端下降30°，使双髋关节保持后伸位，再将双下肢呈“剪刀腿式”内收并极度外旋。由两个助手分别负责该体位的摆放，同时应尽量伸直膝关节，才能真正使股骨段得到充分内收外旋同时避免阔筋膜张肌紧张。开口器从截骨面椭圆形中心进入，缓慢旋转贴近外侧皮质扩向远端，弧形髓腔探针确定股骨髓腔后用髓腔锉依次扩髓，安装试模，复位髋关节，检查髋关节稳定性和双下肢长度，C型臂X线机透视观察假体位置情况。

1.3 术后处理

患者从麻醉状态恢复清醒后及时行双下肢肌肉等长收缩训练，同时在住院卧床期间每天练习踝泵、使用空气波治疗仪和抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成。在血压稳定情况下术后第1天练习下地站立；术后第2天可在助行器下辅助行走；术后第3天可进行上下台阶练习。为促进快速康复，发挥中医药特色，可对术后患者进行中医辨证论治，如有气阴两虚汗证者可予益气滋阴止汗，术后津亏便秘者可予润肠通便，对术后淤血肿胀者可予消肿散瘀等。术后常规进行电针和耳针治疗，可促进消肿、改善睡眠、缓解疼痛等。采用Harris评分标准评定疗效。

1.4 随访计划及评价指标

术后1周拍摄双髋X线片和CT，测量、分析假体位置。并分别在术后1、2、6、12个月进行门诊复查，拍摄双髋X线片和CT以及功能康复情况。假体下沉采用Callaghan方法测量，应力遮挡性骨吸收按Engh和Bobyn法评估。评估并发症：有无血管神经损伤、股骨假体穿出、关节脱位、假体周围感染、假体下沉、深静脉血栓形成。所有数据均由2名高年资医师分别评估后确认。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

本组20例全部获得随访，随访时间6～28个月，平均（14.0±8.1）个月。手术时间75～145 min，平均（102.0±20.8）min，术中出血量450～900 ml，平均（680.0±197.6）ml。与术前比较，末次随访髋关节Harris评分[（29.3±7.6）分vs（92.2±3.3）分]升高（P＜0.05）。1侧因股骨侧显露不佳发生术中股骨侧骨折，予以钢丝捆绑，术后2个月愈合。9侧发生单侧股外侧皮神经损伤。未见假体松动、假体周围感染和深静脉血栓栓塞等并发症发生。末次随访无患者出现假体周围明显透亮线，未见明显骨吸收，无患者需行翻修术（图1）。

3 讨论

图1 患者，男，29岁，主诉“双侧股骨头坏死3年，保髋术后疼痛1年”，诊断为双侧股骨头坏死伴塌陷，ARCOⅢC，行双侧保髋失败后直接前方入路行双侧全髋关节置换

1881年Heuter首次阐述了髋关节的前方入路[6,7]，随后Smith-Peterson对其进行改良并首次应用于髋关节置换术[8,9]。近年来，关节外科医生对直接前方入路全髋关节置换术的兴趣愈来愈浓，该入路手术例数也日趋增多[10]。直接前方入路是真正的神经、肌肉间隙入路，不损伤短外旋肌群、外展肌群和后侧关节囊[11]。Kamada等[12]通过力学感应器测量患者术后外展肌力，认为微创入路可加速患者术后的肌力恢复。Kwak等[13]发现，微创全髋关节置换术后血液中肌酸激酶、白介素、醛缩酶等肌肉损伤指标均较常规入路组降低。Bremer等[14]在一项关于DAA和PA的前瞻性随机对照研究中发现，DAA组术后3个月时功能康复较好和VAS评分较低，减少住院时间和止痛要求，提高髋关节功能评分[15]。与后外侧入路行全髋关节置换术比较，经直接前方入路的患者术后住院时间明显缩短[16]。

非创伤性导致的股骨头无菌性坏死常见有双侧髋关节的同时病变，保守治疗无效后，一期同时双侧全髋关节置换术是改善关节功能的最佳选择。据报道[17]，双侧进展性髋关节疾患并已行单侧置换的患者，最后需进行另一侧置换的概率达97%。在双侧髋关节疾患中，如果没有进行双侧的置换，其髋关节功能不会得到真正的改善，尤其合并有屈曲挛缩者[18]。

传统多采用双侧分期髋关节置换术，但由于分期置换术需要两次住院手术，大大增加了患者的总住院费用[19]，同时两次麻醉、手术及术后康复也给患者增加不适感；传统分期置换术常采用侧卧位，骨盆难以维持恒定的位置，关节假体安放准确度受骨盆旋转的影响较大，同时也很难进行精确的双下肢长度对比。近年来，传统分期置换术已发展为一期先后置换术。一期先后置换术既有采用侧卧体位，亦有采用仰卧体位，但无论是哪种体位，与本研究所采用的一期同时双侧置换术比较，都需要较长的手术时间。

随着手术器械不断改进、手术技术和麻醉技术的普遍提高，使DAA入路行同期双侧全髋关节置换手术成为可能。其在解除患者痛苦、恢复关节功能方面有明显的优越性。与分期先后手术治疗双侧髋关节病变的术式比较，同期双侧髋关节人工置换术有以下优点：①采用1次麻醉和1次围手术期用药治疗，避免重复检查、重复围手术期处理和用药，医疗费用明显降低，减轻患者经济负担；②双侧病痛1次住院1次手术、1次术后康复，患者双侧病痛只需要经历1次的术后疼痛不适，也大大降低了患者和家属的时间成本；③双侧手术只需要1次的消毒、铺巾，行第2侧时无需再次翻身固定摆放体位和消毒、铺巾，两组医生双侧同时进行节约大量手术时间[20]；④双侧手术同时进行不仅缩短手术时间，也缩短麻醉时间，减少麻醉风险[21]，也提高医院效益[22]；⑤双下肢长度比较更方便，长度调节更灵活，臼杯角度控制更精确。

DAA也可能导致一些并发症。本研究9侧发生单侧股外侧皮神经损伤，但运动功能没有受到限制。因为股外侧皮神经与切口相近，易导致股外侧皮神经损伤[23]。Martin等[4]发现，在DAA入路中，股外侧皮神经损伤、感觉障碍率达17%；Goulding等[24]关于132例DAA入路研究中，81%患者出现皮肤感觉障碍，但是患者的运动功能没有受到限制，随着时间推移，所有患者感觉障碍全部得到好转，没有留下后遗症。本研究发生1例术中单侧股骨近端骨折，考虑为股骨侧暴露时手术折床不够，股骨近端抬起不足，导致股骨髓腔与髓腔锉轴向不一致，在假体植入过程中发生边缘应力集中性骨折。DAA虽然从肌间隙进入，但如果操作不当亦容易损伤肌肉，特别是阔筋膜张肌。本研究20例40髋中均未见明显的阔筋膜张肌挫裂伤。建议在暴露过程中将所有可能对阔筋膜张肌压迫的拉钩下都垫1张无菌光滑薄膜，减少拉钩对阔筋膜张肌的摩擦和挫伤。同时，若无必要保持术侧下肢内收位时，应尽量放松阔筋膜张肌，以减少拉钩对阔筋膜张肌的压强。本研究中双下肢术后长度差异均未超过0.8 cm，这也是DAA仰卧下双侧手术同时进行的优势。建议可通过调节双侧的股骨柄打入深度，从而使双下肢长度差异最小化，比单纯的单侧调节有更宽的调节窗口。

综上所述，DAA全髋关节置换术有创伤小、快速康复的优点，同时，利用DAA仰卧位的优势，可行双侧髋关节同时手术，大大缩短手术时间和麻醉时间；双侧病变仅需1次住院手术，减少总住院费用和总住院时间。虽然在双侧DAA手术实践过程中发生部分并发症，但主要为该入路本身的手术并发症，同样也发生于单侧DAA关节置换术中。由于双侧DAA手术患者的病例选择较为慎重，故也存在主观因素影响，且双侧同时手术的数量有限，样本量较小，结果的有效性存在不确定因素。

[1]Smith-Petersen MN.A new supra-articular subperiosteal approach to the hip joint.J Bone Joint Surg Am,1917,15(8): 592-595.

[2]Smith-Petersen MN.Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,1949, 31A(1):40-46.

[3]Bergin PF,Doppelt JD,Kephart CJ,et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers.J Bone Joint Surg(Am),2011,93(15):1392-1398.

[4]Martin CT,Pugely AJ,Gao Y,et al.A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty. JArthroplasty,2013,28(5):849-854.

[5]Matta JM,Shahrdar C,Ferguson T.Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table. Clin Orthop Relat Res,2005,441:115-124.

[6]Nakata K,Nishikawa M,Hirota S,et al.A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach:Two consecutive series.J Arthroplasty,2009,24 (5):698-704.

[7]Berry DJ,Bozic KJ.Current practice patterns in primary hip and knee arthroplasty among members of the American Association of Hip and Knee Surgeons.J Arthroplasty, 2010,25(6):2-4.

[8]Smith-Petersen MN.Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,1949, 31A(1):40-46.

[9]Nilsdotter A,Bremander A.Measures of hip function and symptoms:Harris Hip Score(HHS),Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score(HOOS),Oxford Hip Score (OHS),Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip(LISOH),and American Academy of Orthopedic Surgeons(AAOS)Hip and Knee Questionnaire.Arthritis Res, 2011,63(11):S200.

[10]Martin GR,Marsh JD,Vasarhelyi EM,et al.A cost analysis of single-stage bilateral versus two-stage direct anterior total hip arthroplasty.Hip Int,2016,26(1):15-19.

[11]Bhandari M,Matta JM,Dodgin D,et al.Outcomes following the single-incision anterior approach to total hip arthroplasty:a multicenter observational study.Orthop Clin North Am,2009,40(3):329.

[12]Kamada S,Naito M,Nakamura Y,et al.Hip abductor muscle strength after total hip arthroplasty with short stems.Archi Orthop Trauma Surg,2011,131(12):1723-1729.

[13]Kwak S,Chun Y,Rhyu K,et al.Quantitative analysis of tissue injury after minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop Surg,2014,6(3):279-284.

[14]Bremer AK,Kalberer F,Pfirrmann CW,et al.Soft-tissue changes in hip abductormus-cles and tendons after total hip replacement:comparison between the direct anterior and the transgluteal approaches.J Bone Joint Surg Br,2011,93 (7):886.

[15]Zawadsky MW,Paulus MC,Murray PJ,et al.Early outcome comparison between the direct anterior approach and the mini-incision posterior approach for primary total hip arthroplasty:150 consecutive cases.J Arthroplasty,2014,29 (6):1256.

[16]Tamaki T,Oinuma K,Miura Y,et al.Perioperative complication rate of one-stage bilateral total hip arthroplasty using the direct anterior approach.J Orthop Sci,2016,21(5):658-661.

[17]Goker B,Doughan AM,Schnitzer TJ,et al.Quantification of progressive joint space narrowing in osteoarthritis of the hip:longitudinal analysis of the contralateral hip after total hip arthroplasty.Arthritis Rheum,2000,43(5):988-994.

[18]Yoshii T,Jinno T,Morita S,et al.Postoperative hip motion and functional recovery after simultaneous bilateral total hip arthroplasty for bilateral osteoarthritis.J Orthop Sci, 2009,14(2):161-166.

[19]Martin GR,Marsh JD,Vasarhelyi EM,et al.A cost analysis of single-stage bilateral versus two-stage direct anterior total hip arthroplasty.Hip Int,2016,26(1):15-19.

[20]Watts CD,Houdek MT,Wyles CC,et al.Direct anterior versus posterior simultaneous bilateral total hip arthroplasties: No major differences at 90 days.Am J Orthop(Belle Mead NJ),2016,45(6):E373-E378.

[21]Rasouli MR,Maltenfort MG,Ross D,et al.Perioperative morbidity and mortality following bilateral total hip arthroplasty.JArthroplasty,2014,29(1):142-148.

[22]Rachbauer F,Kain MS,Leunig M.The history of the anterior approach to the hip.Orthop Clin North Am,2009,40(3): 311-320.

[23]Homma Y,Baba T,Sano K,et al.Lateral femoral cutaneous nerve injury with the direct anterior approach for total hip arthroplasty.Int Orthop,2015,33(7):1-7.

[24]Goulding K,Beaulé PE,Kim PR,et al.Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2010,468 (9):2397-2404.

Clinical analysis off 20 cases with one-stage bilateral total hip arthroplasty through direct anterior approach

WANG Wulian,JIANG Wenjin,LIN Wentao,XIAO Lili,ZHANG Yiyuan*

(Department of Orthopedics,Fuzhou Second Hospital,Xiamen University,Fuzhou 350007,China)

Background::Bilateral total hip arthroplasty is often performed in patients with advanced bilateral hip joint lesions.One-stage bilateral total hip arthroplasty can be carried out through direct anterior approach(DAA)when patients lie down on supine position.Objecttiivee::To explore the clinical outcome and surgical techniques of one-stage bilateral total hip arthroplasty through DAA,and report the short-term follow-up results.Methodss::Clinical data including the operative time, blood loss,Harris score and imaging of 20 patients(40 hips)undergoing one-stage bilateral total hip arthroplasty through DAA from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Resullttss::The mean follow-up period was(14.0±8.1) months.The mean operative time and blood loss were(102.0±20.8)min and(680.0±197.6)ml,respectively.Hip function improved in all the patients.Hip Harris score was higher at final follow-up than that before operation(92.2±3.3 vs 29.3±7.6, P＜0.05).Femoral fracture occurred in one hip;unilateral lateral femoral cutaneous nerve injury occurred in nine hips.But no complications such as loosening,infection or deep venous thrombosis were found.Conclusiionss::One-stage bilateral total hip arthroplasty is a safe and efficient surgical technique,which can reduce operative time and blood transfusion volume. Adequate preoperative preparation,careful selection of cases,strict prosthesis installation standards and effective risk prevention are the key to the success of the surgery.

DirectAnteriorApproach;Bilateral;Total HipArthroplasty

2095-9958（2017）06-0 203-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-06

*通信作者：张怡元，E-mail：2311800579@qq.com