新型限位式空心植入改锥的设计以及在枢椎齿状突骨折中的初步临床应用

陈勤，陈云生，陈荣春，钟鸣亮，潘奇林，廖琦

新型限位式空心植入改锥的设计以及在枢椎齿状突骨折中的初步临床应用

陈勤1，陈云生1，陈荣春1，钟鸣亮1，潘奇林1，廖琦2

（1.南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院脊柱外科，江西 赣州 341000；2.南昌大学第三附属医院骨科，江西 南昌330006）

空心螺钉的植入过程中克氏针的异常滑动往往可能导致严重的医源性损伤及并发症，通过改良空心改锥以提高空心螺钉植入过程的安全性。通过对传统空心改锥的设计改良，笔者设计了一种新型限位式空心螺丝植入改锥并获得国家实用新型专利（专利号：ZL201620059593.3），并进行了初步的临床运用，该改良的空心改锥在空心螺钉的植入过程中可减少克氏针异常滑动，维持导向作用的同时位置相对恒定，从而提高空心螺钉植入过程中的安全性。

空心螺钉；新型空心改锥；螺钉植入；枢椎齿状突骨折；临床应用

空心螺钉具有良好的方向及位置的可控性，是骨外科常见并且重要的固定器械之一，在骨折创伤以及脊柱外科等领域运用广泛[1-2]；传统改锥器械利用克氏针的导向作用以实现空心螺钉准确的植入，然而现有空心钉改锥在骨质嵌入克氏针及空心螺钉、空心改锥与克氏针卡死的情况下导致克氏针可能与螺钉一同拧入，克氏针的深度发生改变并穿破骨质造成不必要的医源性组织损伤，尤其在固定齿状突骨折的空心螺钉以及微创植入椎体的空心椎弓根螺钉的手术过程中，克氏针在植入过程中位置保持恒定发挥正确的导向作用显得尤为重要，克氏针的异常滑动将可能导致固定导向作用失败，甚至可能导致植入骨周围区域的血管及脊髓神经等严重的医源性损伤并发症[3-4]。因此，如何使克氏针在植入空心螺钉的过程中维持位置恒定以保证植入过程的安全成为本次空心改锥改良设计的初衷。通过对空心改锥的改良，笔者成功设计了一种新型限位式空心螺丝植入改锥并获得了国家实用新型专利（专利号：ZL201620059593.3）并进行了初步的临床应用，予以报道如下。

1 新型空心改锥的结构及功能

本改良改锥在传统空心改锥的基础上增加了外套筒，其结构由空心改锥、外套筒以及尾部的锁止结构三部分组成(见图1、图2)，改锥刀体结构与传统空心改锥外形相差不大，在改锥刀杆部增加了螺纹设计（螺距设计为与植入空心螺钉的斜度及螺距一致），刀杆与外套筒之间利用螺纹的旋转实现纵向滑动，在外套筒的尾部带有锁定装置用于固定克氏针尾端，同时外套筒具有把手用于维持整个结构的稳定性。整体机械结构简单，在实际临床运用中可以容易的进行拆卸及组合，结构中的孔隙可得到充分的灭菌消毒，具有良好的其易用性和可靠性。

图1 新型限位式空心螺钉植入改锥结构示意图

图2 新型限位式空心螺钉改锥实体

2 临床应用及手术方法

笔者采用了枢法模齿状突螺钉的螺钉数据，与改锥内外套筒螺距一致，制作出实体器械并将改锥初步运用于3例枢椎齿状突骨折病例的齿状突螺钉植入，所有病例均为AndersonII型骨折，术前均无并发神经损害症状及体征，术中均采用单枚齿状突螺钉植入；病例1，男性，52岁，高处坠落伤；病例2，女性，32岁，高处坠落伤；病例3，男性61岁，摔伤；3例患者入院后均采取常规颅骨牵引制动，完善颈椎三维CT及MRI，手术在全麻平卧位下施行，肩部稍垫高使颈椎维持轻度后伸，术中维持颅骨牵引，适度调整位置直至骨折端接近解剖复位。取约C3/4水平右侧颈前横行切口，横向切开皮肤及颈阔肌，于颈阔肌下方钝性向上下游离形成颈阔肌皮瓣，随后沿颈动脉鞘内侧找寻到肌肉间隙，钝性分离至颈椎前方，予以牵开器保护好食管气管及动脉鞘，定位至C2椎体，C臂机监视下于C2椎体下缘植入克氏针导针，使其安全越过齿状突骨折线直至齿状突顶部，确认位置满意后测深，将连接了外套筒的空心螺钉及改锥导孔顺克氏针套入并充分衔接，随后将尾部装置的导孔穿入克氏针，随后将尾部装置与外套筒进行连接固定，检查各结构连接紧密且无误后拧紧尾部螺杆固定克氏针尾部。用手握紧固定外套筒把手稳定整个结构后，拧入枢椎齿状突螺钉。螺钉植入完毕后去除克氏针导针。C臂机确认内固定位置良好后充分对术区止血，放置引流管后关闭术口。所有病例拧入空心螺钉过程中均予以2次C臂机监测，植入过程中均未发生克氏针导针发生移位穿出的情况，空心螺钉固定位置良好。

3 讨论

为了避免出现克氏针与改锥或螺钉卡死而发生一同旋入的情况，传统空心螺钉的植入过程中使用了人为钳夹住固定克氏针尾部这种方法[3]，然而在螺钉的动态旋入过程中，克氏针位置难以判断，单纯依靠用手控制血管钳夹持克氏针其位置往往难以维持，可能人为的导致克氏针位置向外拔出而发生克氏针的导向作用减弱甚至消失或者克氏针位置向深部移动，导向作用减弱往往使得螺钉植入方向发生改变失去固定效果，而克氏针向深部移动将可能导致邻近脏器神经血管损伤，甚至造成难以预计的后果。

限位式空心改锥可以充分的克服以上缺点，整体结构在拧入空心螺钉的动态旋入过程中可以充分保证克氏针深度及方向初始位置的恒定，一般不会因人为的压迫导致克氏针深度位置的变化，从而保证了空心螺钉植入过程的安全性。其原理在于克氏针通过尾部装置锁定后与改锥体及套筒成为了一个整体，改锥体与外套筒之间的螺纹螺距和所需要植入的空心螺钉螺纹中的斜度螺距一致，在螺丝下沉植入的过程中，改锥体的前进可以与螺钉下沉植入完全匹配和同步，刀体结构及克氏针的高度并未发生变化，因此保持了克氏针原有位置的恒定，有效避免了在空心螺钉植入过程中克氏针深度改变而导致的意外损伤。同时，在空心螺钉植入的过程中，克氏针导针位置的恒定可有效实现对骨折断端进行加压，避免因克氏针导针位置的丢失而出现骨折断端发生分离。

空心螺钉的植入往往需要单次准确的植入，多次重复的植入将可能导致钉道的异常扩大内固定失败[5]，因此如何保证螺钉植入的准确性也显得尤为重要，该改锥设计为双手操作，有效克服了传统空心改锥单手操作螺钉植入过程中晃动过大可能导致螺钉位置变动的缺点，本次在枢椎齿状突螺钉运用的过程中，克氏针的位置保持相对恒定，保证植入过程的稳定性及可靠性，在一定程度上提高了了空心螺钉植入的准确率，避免了螺钉植入失败带来的不良后果。

此限位式空心改锥可根据植入螺钉的不同可将改锥头部设计成不同形态，可广泛运用于骨科领域需使用空心螺钉固定的手术，例如齿状突骨折空心螺钉固定、脊柱微创空心椎弓根螺钉以及四肢骨折空心螺钉的植入等。

值得提醒的是，本次改良的空心改锥理论上仍可能存在一定的缺陷，例如对螺钉的过度加压以及在空心导钻钻孔过大的情况下将可能导致螺钉的螺纹失效，仍可能发生整体结构下沉导致克氏针下沉及损伤的不良后果。因此，在实际运用中，应严格按照空心螺钉植入的相关规范操作，选用正确的空心钻头及相应匹配的改锥以获得安全有效的临床效果，同时避免在植入过程中施加过度向下的压力，使螺钉顺其钉道顺利植入，如发生螺纹难以进入的情况则克氏针导针会发生轻度的后退，导向功能减弱，针对这些缺点笔者将在今后的研究中作进一步改良。

[1] S Terry Canale,James HB.坎贝尔骨科手术学[M].王岩,译.北京:人民军医出版社,2013:2402-2403.

[2] Ruedi TP,Buckley RE,Moran CG.骨折治疗的AO原则[M].危杰,等译.上海:上海科学技术出版社,2010:166-174.

[3] Kohlhof H,Seidel U,Hoppe S.Cement-augmented anterior screw fixation of Type II odontoid fractures in elderly patients with osteoporosis[J].Spine,2013,13(12):1858-1863.

[4] 戎利民,董建文.微创脊柱外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2011:331-332.

[5] 徐林,阮世强,柏小金.内固定治疗股骨颈骨折失败原因分析[J].重庆医学,2011,40(12):1223-1224.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.021

钟鸣亮，E-mail：20880629@qq.com