维持性血液透析患者基于授权教育饮食管理的效果观察

杜爱燕，周 薇，范建桢，赵从敏，徐仁艳，张 渊，蔡晓萍

（南京医科大学附属无锡市人民医院 血液净化中心，江苏 无锡214000）

维持性血液透析患者基于授权教育饮食管理的效果观察

杜爱燕，周 薇，范建桢，赵从敏，徐仁艳，张 渊，蔡晓萍

（南京医科大学附属无锡市人民医院 血液净化中心，江苏 无锡214000）

目的 探讨基于授权教育的饮食管理对维持性血液透析患者营养状况及生活质量的影响。方法 选取无锡市某三级甲等医院血液净化中心维持性血液透析患者131例。按透析时间分为对照组和观察组，对照组67例，观察组64例。对照组采用传统教育模式实施饮食管理，观察组基于授权教育的饮食管理。2组患者于干预前、干预3个月末、干预6个月末评估患者白蛋白水平、营养状况及生活质量。结果 干预3个月末、6个月末观察组白蛋白水平、营养状况优于对照组（P＜0.05）。干预3个月末、6个月末观察组躯体、精神、生活质量综合评分高于对照组（P＜0.05），随干预时间延长观察组躯体、精神、生活质量综合评分逐渐提高（P＜0.01）。结论 基于授权教育的饮食管理可改善维持性血液透析患者的营养状况，提高其生活质量。

授权教育；维持性血液透析；营养状况；生活质量

21世纪以来我国维持性血液透析患者数量以每年11%的速度在增长[1]，已远远超过世界人口的增长率[2]，由于频繁透析导致营养物质大量丢失及患者长期摄入不足，此类患者普遍存在营养不良[3-4]，营养不良是维持性血液透析患者病死率增加的危险因素[5]，严重影响患者的生活质量。欲改善此类患者的生活质量，需首先改善其营养不良的现状，患者执行正确的饮食治疗方法，严格遵从透析饮食医嘱，科学地进行饮食管理。维持性血液透析患者绝大多数是门诊患者，医务人员和患者接触时间比较局限，患者主要依靠自身的努力才能做好饮食管理，其承担自我饮食管理的主要责任，由此本研究将授权教育理念应用此类患者的饮食管理教育中。授权教育强调以患者为中心，将疾病管理的权利交给患者，患者承担自我管理的主要责任[6]，教育者为患者提供信息、支持和资源，发展患者解决自身问题的能力，激发患者自我健康照顾的动机，获得控制疾病的能力。授权教育已应用于多种慢性病的健康教育中，并取得良好的效果。本研究对维持性血液透析患者实施基于授权教育的饮食管理，观察其对患者营养状况及生活质量的影响，现报道如下。

1 研究对象

采用便利抽样，选取无锡市某三级甲等医院血液净化中心维持性血液透析患者。纳入标准：（1）原发病为慢性肾小球肾炎且进行规律血液透析3个月以上；（2）每周透析 3 次；（3）年龄≥18 岁，小学及小学以上文化程度；（4）意识清楚，有正常沟通能力；（5）病情许可，自愿参加本研究。排除标准：（1）合并糖尿病或乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血液传播疾病；（2）有严重精神疾病、意识障碍或沟通障碍；（3）患各种急性并发症或肿瘤等。剔除标准：（1）各种原因不愿继续参加本研究者或中途要求退出者；（2）研究期间进行肾脏移植者；（3）患者或家属要求转院或放弃治疗；（4）研究期间患者死亡。根据纳入和排除标准选取维持性血液透析患者144例，按透析时间将周一、三、五上午和周二、四、六下午透析患者作为对照组，将周一、三、五下午和周二、四、六上午透析患者作为观察组。144例患者中因急性并发感染、患者要求退出研究、肾移植等原因失访13例，共完成131例患者，其中观察组64例，对照组67例。观察组男37 例，女 27 例；年龄（49.70±13.46）岁；透析月龄（63.19±28.88）个月；文化程度：小学 20 例，初中 11例，高中及中专24例，大专及以上9例；婚姻状况：有配偶44例，无配偶20例；家庭人均年收入＜1万的 5例，1万～3万的 5例，＞3万～5万的 13例，＞5万～10万的31例，＞10万的10例；工作情况：在职20例，非在职44例；医保支付方式：公费医疗9例，城市医疗37例，农村医疗15例，外地医疗3例；口服药情况：≤2种的26例，3～5种的 27例，＞5种的11例。对照组男40例，女 27例；年龄（51.00±14.53）岁；透析月龄（64.21±26.44）个月；文化程度：小学 16例，初中10例，高中及中专28例，大专及以上13例；婚姻状况：有配偶51例，无配偶16例；家庭人均年收入＜1万的5例，1万～3万的7例，＞3万～5万的12例，＞5万～10万的 28例，＞10万的 15例；工作情况：在职26例，非在职41例；医保支付方式：公费医疗7例，城市医疗35例,农村医疗20例，外地医疗5例；口服药情况：≤2种的32例，3～5种的25例，＞5种的10例。2组患者性别、年龄、透析月龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均年收入、工作情况、口服药情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干预方法 对照组给予饮食管理，对患者进行面对面宣教，每月中上旬1次，教育后1～2周对患者进行面对面随访1次，患者可以随时向研究者进行咨询。授课主要内容：血液透析中饮食的重要性，饮食原则，如何评估自身营养状况及具体评价指标，具体食物中大致所含营养素，举例计算合理的饮食量，对饮食教育的内容进行回顾。观察组给予基于授权教育的饮食管理，具体干预方法如下。

2.1.1 成立研究小组 小组成员包括护士长、研究者、2名医师及8名血液净化专科护士，所有小组成员经过专业的培训及考核。研究团队首先对入组的患者进行全面评估，找出其目前存在的最重要饮食问题2～3个，并按照问题严重程度排序，进而进行分组，6～10人一组，每组由1名护士施行授权教育。整个实施过程按照授权教育理论的明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果5个步骤进行。

2.1.2 明确问题 护士首先询问患者近1个月来身体上存在哪些不适，根据患者的回答筛选出患者哪些身体的不适和目前存在的问题，用疑问的方式询问患者为什么存在这些不适，如对饮水控制不佳因超滤量过大出现低血压的患者，护士可以这样询问：“你觉得目前为什么频繁出现低血压？”把问题转移给患者，让患者自己寻找原因，发挥其主动性。

2.1.3 表达情感 护士采用开放式提问患者饮食管理存在哪些困惑，如“您觉得在饮水控制时有哪些困难？”护士给予患者充分的表达时间，认真倾听，不要对患者消极情绪做过多的评判，从患者倾诉的过程中发现患者饮食方面存在的可以改进的地方，以提问的方式引导患者自主思考，让患者认识到自己哪些方面可以改进。

2.1.4 设定目标 患者认识到自己有可以改进的空间，设定下一步需达成的目标，可以设定短期目标及长期目标，目标的设定过程中患者须根据自身的具体情况及之前认识到的可以改善的空间进行制定，护士可以协助患者完成目标的制定。

2.1.5 制定计划并评估可行性 患者根据自己的目标改善自身不良的饮食状态，根据目标制定具体实施计划，由患者提出具体的饮食行为计划。护士协助患者细化患者的计划，比如细化到每餐摄入具体蛋白质的量，必要时可帮助其咨询营养师。患者对饮食进行调整后需对自己的每天饮食情况进行记录，研究人员作为监督者，监督患者严格按照计划进行实施，并在透析日对患者进行随访，询问前1 d的饮食是否按照计划实施。

2.1.6 评价结果 患者根据饮食目标设定的时间对本次结果进行评价。如目标顺利完成，则表扬患者，鼓励其说出饮食管理过程中自己表现优秀之处及自身感受，并询问患者下一步的计划及目标，鼓励患者为自己提出更高的要求。如目标没有完成，开放式询问患者在饮食管理过程中主要哪些因素导致目标没有达成，仍以提问的方式引导其分析原因，改变计划或目标并进入下一轮循环。

2.2 测评工具 2组患者于干预前、干预3个月末、干预6个月末评估患者营养状况及生活质量。（1）营养状况评估指标[7-9]：干体质量、身高、体质量指数、白蛋白。体质量指数为实际体质量占理想体质量的百分比，理想体质量：男性理想体质量（kg）=身高（cm）-105； 女性理想体质量（kg）=身高（cm）-100。 患者体质量指数≥90%为正常，80.0%～89.9%为轻度营养不良，70.0%～79.9%为中度营养不良，≤69.9%为重度营养不良。白蛋白的值是通过抽血化验所得。（2）健康相关生活质量量表 （the Mos 36-item Short-form Health Survey,SF-36)：采用该量表中文版[10]进行评价，包括躯体和精神2大部分，8个维度，共36个问题。躯体部分包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况4个维度，主要体现生理健康，躯体总评分的值为4个维度得分的平均值；精神部分包括精力、社会功能、情感职能、精神健康4个维度，主要体现心理健康，精神总评分的值是4个维度得分的平均值；综合评分为躯体总评分与精神总评分的平均值。得分越高表明生活质量越高，该量表Cronbach α 系数 0.85[11]。

2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0对本研究数据进行分析，包括描述性分析、方差分析、重复测量方差分析及秩和检验等，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组维持性血液透析患者营养状况的比较 干预6个月，观察组白蛋白水平高于对照组（F=14.693，P＜0.001），不同时间点白蛋白水平差异有统计学意义（F=874.968，P＜0.001），组间与时间之间有交互作用（F=229.813，P＜0.001）。 进一步分析单独效应，干预前2组患者白蛋白水平比较差异无统计学意义（F=0.137，P=0.711），干预 3 个月末、6 个月末观察组白蛋白水平高于对照组（P＜0.05），详见表1。干预3个月末、6个月末观察组患者营养状况优于对照组（P＜0.05），详见表 2。

表1 2组维持性血液透析患者白蛋白水平的比较（±S，g/L）

表1 2组维持性血液透析患者白蛋白水平的比较（±S，g/L）

注：#表示主效应，*表示交互效应

项目 干预前 干预3个月末 干预6个月末 合计 F P白蛋白观察组 37.85±6.99 43.55±5.83 45.38±6.01 42.26±7.04 24.911 ＜0.001对照组 37.48±3.85 39.21±3.32 39.96±3.65 38.88±33.74 8.269 ＜0.001合计 37.66±5.59 41.33±5.18 42.61±5.63 40.54±5.85 874.968# ＜0.001#F 0.137 27.729 39.302 14.693# 229.813* ＜0.001*P 0.711 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

表2 2组维持性血液透析患者营养程度分布比较（例，%）

3.2 2组维持性血液透析患者生活质量的比较 干预6个月，观察组躯体、精神、生活质量综合评分高于对照组（F=4.714，F=7.163，F=5.059，均 P＜0.05），不同时间点躯体、精神、生活质量综合评分差异有统计学意义（F=25.662，F=12.778，F=12.528，均 P＜0.001），组间与时间之间有交互作用（F=9.632，F=5.064，F=6.962，均 P＜0.01）。 进一步分析单独效应，干预3个月末、6个月末观察组躯体、精神、生活质量综合评分高于对照组（P＜0.05），随干预时间延长，观察组躯体、精神、生活质量综合评分逐渐提高，详见表3。

表3 2组维持性血液透析患者生活质量评分的比较（±S，分）

表3 2组维持性血液透析患者生活质量评分的比较（±S，分）

注：#表示主效应，*表示交互效应

项目 干预前 干预3个月末 干预6个月末 合计 F P躯体部分评分观察组 60.65±13.97 64.07±12.98 68.98±9.79 64.57±12.78 7.322 0.001对照组 59.63±14.06 59.58±12.36 61.56±10.08 60.26±12.25 0.569 0.567合计 60.13±13.97 61.77±12.82 65.19±10.57 62.36±12.68 25.662# ＜0.001#F 0.170 4.115 18.198 4.714# 9.632* ＜0.001*P 0.681 0.045 ＜0.001 0.032#精神部分评分观察组 61.95±17.03 68.03±14.59 73.12±10.68 67.70±14.98 9.739 ＜0.001对照组 61.47±15.40 63.04±14.02 64.00±9.05 62.83±13.09 0.653 0.531合计 61.70±16.16 65.48±14.46 68.46±10.85 65.21±14.24 12.778# ＜0.001#F 0.028 3.985 27.861 7.163# 5.064* 0.008*P 0.868 0.048 ＜0.001 0.008#生活质量综合评分观察组 61.30±13.90 66.05±10.82 67.51±9.42 64.95±11.78 5.079 0.007对照组 60.56±13.18 61.31±9.67 61.44±7.58 61.10±10.34 0.141 0.869合计 60.92±13.48 63.62±10.48 64.41±9.03 62.98±11.22 12.528# ＜0.001#F 0.098 7.004 16.603 5.059# 6.962* 0.004*P 0.754 0.009 ＜0.001 0.026#

4 讨论

4.1 基于授权教育的饮食管理能提高患者白蛋白水平，改善其营养状况 本研究结果显示，干预3个月末、6个月末观察组白蛋白水平、营养状况优于对照组（P＜0.05）。有效饮食管理是维持性血液透析患者的重要治疗方法，本研究基于授权教育的饮食管理能有效提高患者白蛋白水平，改善其营养状况，与江云琴等[12]研究结果基本一致。基于授权教育的饮食管理把饮食管理的权利交给患者，教育者为患者提供与患者相关的信息，引导患者自我分析自身存在的低蛋白血症及长期营养不良的危害，并回忆日常生活中影响其营养摄入关键因素，制定具体的措施。对喜欢素食的患者把蛋白质平均分到每顿饮食中，且烹饪时先去油后再煮食；对因毒素过高影响食欲而摄入不足的患者应该指导患者减少植物蛋白的摄入，用高质量的动物蛋白代替植物蛋白，这样既能增加蛋白的吸收，又可以减少代谢产物的产生。患者能够根据自身具体情况有针对性地改变不利于自身疾病的饮食习惯，这样不但能取得改善营养状况的效果，又能增强患者控制疾病的信心，提高控制疾病的能力。

4.2 基于授权教育饮食管理可提高维持性血液透析患者生活质量 维持性血液透析患者不但要承受疾病及其并发症引起的各种不适和折磨，还要承担频繁的血液透析及相关治疗的巨大费用，生活质量不可避免的受到各种因素的影响，有研究表明此类患者生活质量低于乳腺癌、结肠癌、白血病患者[13]。本研究将授权理念应用到患者的饮食管理教育中，改变传统的教育理念，让患者对自己的生命状态负责，而不再单纯的依赖医护人员的照护。本研究结果显示，干预3个月末、6个月末观察组躯体、精神、生活质量综合评分高于对照组（P＜0.05），随干预时间延长，观察组躯体、精神、生活质量综合评分逐渐提高。观察组给予基于授权教育的饮食管理，说明患者在对疾病做到全面认识后，发现疾病是可以通过自身努力控制的，心理上完全接受自身的疾病状态，增强了战胜疾病的信心，心理健康水平得以提高，对自身疾病状态产生乐观的情绪，主动改变自身的不健康行为，促进机体健康，患者躯体不适得以减轻，躯体疼痛得到缓解，生理机能得到改善，生理职能也随之能提高，一般健康状态较之前得到改善，患者更有信心承担自己作为社会人的一些责任，社会功能得到提高，精力较之前更加充沛，情感职能也逐渐有所提高。本研究将授权教育应用到维持性血液透析患者的饮食管理中，让患者对自身的疾病状态负责，并根据自身的情况作出正确判断，选择最适合自己的遵医方案，激发患者的主动性，让患者认识到疾病可以通过科学合理的方法进行控制，进而达到理想的身体状态，发展自身管理和控制疾病的能力，提高生活质量，逐渐回归家庭，回归社会。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.065

2016-11-18

杜爱燕（1986-），女，江苏盐城人，硕士，主管护师。

周 薇（1968-），女，江苏无锡人，本科学历，主管护师，护士长。