三维适形放疗治愈复发性肾母细胞瘤1例并文献复习

余宗艳，梁 军，何东杰，邵秋菊，齐宇红，于得全，刘 周(空军军医大学(原第四军医大学)唐都医院放射治疗科,西安 70038;空军军医大学(原第四军医大学)唐都医院放射诊断科;通讯作者,E-mail:liangjun964@6.com)

关键词： 肾母细胞瘤; 放疗; 肾脏

三维适形放疗治愈复发性肾母细胞瘤1例并文献复习

余宗艳1，梁 军1*，何东杰1，邵秋菊1，齐宇红1，于得全1，刘 周2(1空军军医大学(原第四军医大学)唐都医院放射治疗科,西安 710038;2空军军医大学(原第四军医大学)唐都医院放射诊断科;*通讯作者,E-mail:liangjun1964@126.com)

关键词： 肾母细胞瘤; 放疗; 肾脏

肾母细胞瘤(Wilms tumor,WT)是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤,是小儿最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤,主要发病于6岁以下[1-3]。美国WT研究组织(NWTSG)和国际小儿肿瘤协会组织(SIOP)的报告显示,目前Ⅰ-Ⅱ期WT 5年总体生存率已达到90%。国内报道5年最高总生存率为70%-80%[4,5]。该病复发率和病死率均较高,对于复发性WT仍是治疗的难点。由于复发瘤浸润性生长和对化疗药物耐药的特点,导致复发瘤手术切除和化疗的困难,因此预后较差,2年无瘤存活率43%-70%[6-9]。国内有关复发性WT仅有少量报道[9],2007年我科收治1例复发性WT患者,单纯放疗后目前已达到治愈目的。现回顾性分析其临床诊治过程,并结合相关文献,提高对复发性WT的认识。

1 病例报告

1.1 临床资料

患者，男,3岁,主因“肉眼血尿4 d”入院,患者无明显诱因出现肉眼血尿,无明显血凝块,无明显尿急、尿频、尿痛,当地医院行B超检查示:右肾实质性占位性病变,左肾未见异常;考虑“肾母细胞瘤”。遂为行进一步治疗就诊我院,完善相关检查后于2007年2月13日在我院泌尿外科行“右肾肿瘤根治术”,术中可见右肾均匀增大,约12 cm×10 cm×6 cm大小,表面光滑,上极触及约8 cm×7 cm×6 cm大小的肿块,质较软,有波动感,肾门旁及腔静脉后广泛淋巴结肿大。遂行右肾切除及腔静脉后部分淋巴结清扫(因患者年龄较小,耐受手术能力差),故来我科申请放疗,但患儿无法配合,反复试行放疗失败后出院回家。患者5个月后(2007年7月)复查腹部B超示腹膜后实性占位性病变,与肝脏粘连(大小7.6 cm×8.5 cm),肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常(见图1)。腹部CT示患者系“右侧肾母细胞瘤术后”复查,术区低密度占位(大小7.7 cm×7.8 cm)(因系统升级,图片无法获得)。肝功示总蛋白66.5 g,白蛋白44.6 g,球蛋白21.9 g;肾功示尿酸276.0 μmol/L,尿素氮3.4 mmol/L,肌酐43.0 μmol/L。

图1 2007年7月放疗前B超示腹膜后实性占位,考虑肿瘤复发

1.2 放疗经过

应用三维适形放射治疗技术,将患者仰卧位,使用塑体模固定在定位床上,在模拟CT下摆位,使等中心位置尽可能位于肿瘤中心,在模拟CT机下增强后每层厚5 mm连续扫描,将CT图像传输到治疗计划系统,建立患者三维模型,勾画放射治疗靶区及重要保护器官。根据CT显示病变范围设定临床靶区(CTV),计划靶区(PTV)在CTV基础上外扩0.5-1 cm,设5个共面照射野,采用6MV-X线照射。根据剂量分布决定每个照射野的权重。靶区最低剂量>95%处方剂量;危险器官受照射量:肝脏D50%≤30 Gy;左肾D33%≤20 Gy;脊髓Dmax≤45 Gy。照射总剂量至40 Gy(6MV-X线DT 2.5 Gy×16次，3次/周),放疗期间给予重新定位复查2次,缩野修改计划2次(见图2)。放疗过程顺利,期间患者无特殊放疗后不适,监测肝肾功能无明显变化,其后未予任何其他治疗。

图2 放射治疗范围及放疗剂量变化

1.3 复查结果

自2007年治疗后定期复查,2007年12月至2011年外院复查病灶已达到完全缓解(CR)。最近一次在我院复查时间为2015年2月,复查B超及腹部CT示右肾切除术后,肾区未见明显异常(见图3),提示病情稳定。现患者身体健康,发育良好,无肝肾功能受损、骨髓受抑、脊柱侧弯及生长受限等不良表现(后期随访时间为每5年一次,不适随诊)。

图3 治疗后7年半(2015年2月)腹部CT示右肾切除术后,肾区未见明显异常

2 讨论

肾母细胞瘤为好发于儿童肾脏的恶性肿瘤,发病年龄在1-5岁,以1-3岁为发病高峰[1-3]。手术联合化疗和放疗的综合治疗仍是肾母细胞瘤的基本治疗原则[10]。但因发病患儿常常年幼,早期症状易被忽视,导致疾病确诊时已相对较晚,手术彻底切除难度相对较大,术后复发率高,术后辅助放化疗可明显提高局部控制率[11-13]。肾母细胞瘤发病率较低,不论国内外,都很难积累足够病例进行临床研究总结。美国首先建立了全美小儿肾母细胞瘤协作组(NWTSG),多家单位参与,通过大样本临床研究得到明确结论为综合治疗是提高肾母细胞瘤疗效的关键。关于生存期,我国小儿肿瘤协会建立儿童肿瘤协作组报告儿童肾母细胞瘤WT-2003协作方案治疗肾母细胞瘤完全缓解率92.3%,中位随诊时间13个月,无瘤生存率可达86.5%[14]。我国晚期患者与美国NWTSG和欧洲报告相比治疗失败率略高,失败的主要原因之一可能是未按方案接受放疗,应引起我们重视[15,16]。

我科收治的该例患者发病主要临床表现为无诱因血尿,诊断时肿瘤大小约7-8 cm,已有肾门旁及腔静脉后广泛淋巴结肿大(按NWTS-5分期为Ⅲ期),期别相对较晚。因患者年龄较小,即使采取手术切除病变肾脏及部分腹腔淋巴结,仍无法完全清除病灶及无法在有效时间内配合术后放疗(常规术后放疗时间不要迟于术后2周)或耐受化疗,故该患儿在术后第5个月时出现疾病复发,这也提示对于术后残留或清扫范围不彻底的患者术后放疗是必要的。目前国内关于复发性WT的治疗仍是难点,因为复发瘤常常呈浸润性生长,且大多患儿也可能无法耐受二次手术和化疗,因此预后较差。该患儿年仅4岁,家属不考虑再次手术及化疗,来我科申请放疗。遂给予复发病灶及术后瘤床区三维适形放疗,放疗期间给予多次重新定位,修改治疗计划,所以精准的放疗计划是该病例取得满意疗效的凭证。可见放射治疗在WT治疗或其综合治疗体系中占据极其重要的地位。

综上所述,随着多学科综合治疗模式的快速发展,使得WT的治疗达到手术、放化疗有机结合,并在综合治疗基础上逐渐实现个体化,即按照患者的身体情况、肿瘤组织学类型和临床分期和发展趋势,有计划和合理地选择有效的治疗手段,进而更好地提高患者的整体生存率、治愈率及改善生活治疗。

[1] 张国锋,王家祥.肾母细胞瘤78例临床特点及生存分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(9):713-715.

[2] 余沁楠.乳糖凝集素-3在小儿肾母细胞瘤中的表达[J].实用儿科临床杂志,2010,25(19):1523-1524.

[3] Yao W, Li K, Xiao X.Outcomes of Wilms’ tumor in eastern China: 10 years of experience at a single center[J].Invest Surg, 2012,25(3):181-185.

[4] Rabeh W, Akel S, Eid T,etal. Wilms tumor: Successes and challenges in management outside of cooperative clinical trials[J]. Hematol Oncol Stem Cell Ther, 2016,9(1):20-25.

[5] 许涛,景红霞,李林均,等.45例儿童肾母细胞瘤临床分析[J].实用肿瘤杂志,2017,(2):137-140.

[6] Axt J, Abdallah F, Axt M.Wilms tumor survival in Kenya[J].Pediatr Surg, 2013,48(6):1254-1262.

[7] Green DM. The evolution of treatment for Wilms tumor[J].Pediatr Surg, 2013,48(1):14-19.

[8] Spreafico F,Pritchard-Jones K,Bergeron C,etal.Value and difficulties of a common European strategy for recurrent Wilms' tumor[J]. Expert Rev Anticancer Ther,2009,9(6): 693-696.

[9] 柳龚堡,姚伟,何炜婧,等.肾母细胞瘤复发和转移后的再手术治疗[J].中华小儿外科杂志,2009,30(10):295-296.

[10] 中国抗癌协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会血液学组.儿童肾肿瘤多中心协作方案诊治随访报告[J].中华儿科杂志,2016,54(11):808-813.

[11] Wilde JC, Aronson DC, Sznajder B. Nephron sparing surgery (NSS) for unilateral wilms tumor (UWT): the SIOP 2001 experience[J].Pediatr Blood Cancer,2014,61(12):2175-2179.

[12] Guruprasad B, Rohan B, Kavitha S.Wilms’ tumor: single centre retrospective study from South India[J]. Indian J Surg Oncol,2013,4(3):301-304.

[13] Moreira MB, Quaio CR, Zandoná-Teixeira AC,etal.Discrepant outcomes in two Brazilian patients with Bloom syndrome and Wilms' tumor: two case reports[J]. Med Case Rep, 2013, 30(7):284.

[14] 汤静燕,徐敏,王常林,等.小儿肿瘤协会儿童肾母细胞瘤WT-2003协作方案初步报告[J].中华小儿外科杂志,2006,27(6):281-284.

[15] 中国抗癌协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会血液学组.儿童肾肿瘤多中心协作方案诊治随访报告[J].中华儿科杂志,2016,54(11):808-813.

[16] 中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会.儿童肾母细胞瘤诊断治疗建议(CCCG-WT-2016)[J].中华儿科杂志,2017,55(2):90-94.

余宗艳,女,1987-06生,硕士,住院医师,E-mail:474232792@qq.com

2017-08-06

R737.11

B

1007-6611(2017)11-1202-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.025