大病保险政策不可回避的4个问题

截至2017年初，全国所有省份都建立了大病保险制度，并在优化保障待遇、防范因病致贫方面取得了初步成效，但也存在几个有争议的问题，如大病保险在多层次保障体系中的定位问题、“合规医疗费用”和创新药谈判的问题、经办管理中的“社商合作”问题和大病保险管理经费的来源问题等。这关系到当前对大病保险政策的认识，以及其未来发展的方向。本文对以上问题进行讨论，并相应提出完善大病保险政策的建议。

为妥善解决因重特大疾病致贫和返贫的问题，化解灾难性医疗风险，2012年，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），要求开展大病保险工作。到2017年初，全国各地区都已实施大病保险政策。

至今，先行探索大病保险的地区在优化保障待遇、防范因病致贫方面已经取得了初步成效：

一是健全了医疗保障制度体系，拓宽了医疗保障待遇范围，优化了保障待遇结构。

二是创新了经办管理体制机制，探索购买服务下的社保和商保合作新机制，一定程度上提高了经办服务能力。

三是探索创新药品准入的谈判机制，既提高群众的药品可及性，也为国家创新药品谈判积累了经验。四是补偿向高费用段和重大疾病患者倾斜，并围绕国家精准扶贫目标任务，探索了向困难群体倾斜的方式、方法，进一步提高了贫困人口医疗保障可及性。

五是促进了医保待遇的城乡均等化。

同时，也出现了一些新问题，面临一些新的挑战。例如，如何协调大病保险与基本保险、医疗救助的关系；如何处理好社保与商保的关系；如何通过科学决策把基本保险范围外的项目纳入大病报销等。这关系到当前对大病保险政策的认识，以及其未来发展的方向。本文对存在争议和需要深入探讨的问题进行讨论，以期对未来制度完善提供相关建议。

大病保险在多层次保障体系中的定位问题

1、大病保险与基本医疗保险之间的关系，即大病保险属于基本保险范畴还是补充保险范畴？

从当前的实践来看，大病保险基金来自于基本医疗保险基金，并且大病保险与基本保险捆绑参保不可分割，由于没有额外筹资，大病保险不可能从整体上提高保障待遇，而是通过优化待遇结构，来提高基金使用的公平性和效率。从这个意义上来看，大病保险不应属于补充保险的范畴。大病保险的待遇与基本保险密切联系，是对基本保险报销后自付费用的“二次报销”，因此大病保险是基本保险的延伸和拓展。

2、大病保险与医疗救助之间的关系，即大病保险是保“大病”还是保“穷人”？

大病保险和医疗救助都致力于防范因病致贫，但是两者的运作方式和功能定位有显著的差异。在被称为福利国家建设指南的《贝弗里奇报告》中，对社会保险和社会救助进行了区分。社会保险是一种保险制度，保险的特点是：以目标风险事件的发生作为补偿的条件，而不管投保人是否能够承担得起风险事件造成的损失。然而，社会救助的特点是针对低收入群体，是基于家计调查的信息，对贫困线以下的群体进行补偿。

大病保险覆盖全体参保人，从其待遇结构来看，主要对高费用段进行“二次补偿”或者对通过谈判的目录外药品进行补偿，并不涉及家计调查。因此，大病保险并没有改变保险的本质。为了更好地衔接大病保险与医疗救助的关系，应该明确两者的定位与分工，做好两者之间的衔接，大病保险不能替代更不能包揽医疗救助的保障职能。

3、大病保险与商业保险之间的关系，即由商业保险公司经办的大病保险属于社会保险还是属于商业保险？

在传统上，社会保险往往由政府举办，而商业保险公司经办商业保险。当前我国相当一部分地区的大病保险由商业保险公司经办，许多人误认为大病保险变成了商业保险，也有人提出从社会保险基金中切出一块，由商业保险公司管理，违反了社会保险的原则。

实际上，上个世纪70年代，医保管理竞争理论提出以来，人们对社会保险的性质和经办管理有了新的认识，按照该理论，社会保险的特点包括：强制参保、政府制定保障待遇、政府补贴、政府授权经办等。这些特征决定了这一保险制度具有法定强制性，具有互助共济和再分配的性质，这正是社会保险制度的本质所在。

在政府坚持以上职能的前提下，在经办管理体系中引入竞争机制，甚至引入公司化运作并不会改变社会保险的本质。上个世纪末以来，荷兰、德国、美国、英国等的做法，极大地丰富了管理竞争理论的实践经验。

例如，荷兰和德国把原来按地域和行业进行管理的疾病基金进行了公司制改造，成为了相互竞争的独立经济主体；美国的许多地区，把针对老人和穷人的社會医疗保险委托给了商业保险公司管理；英国则把约70%的医保基金委托给社区医疗集团进行管理，2014年以后，允许社区医疗集团之间相互竞争，使其更多地具有了公司化的倾向。

尽管我国大部分地区把大病保险委托给了商业保险公司经办管理，但是政府在大病保险中应有的职能并没有改变，毫无疑问大病保险仍然属于社会保险而不是商业保险。2014年国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出，推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，加大政府购买力度，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。可见，从推进商业保险机构承办大病保险和其他社会医疗保险的目的来看，委托商保经办只是政府购买或授权的行为，并没有想改变社会保险的性质。

“合规医疗费用”和创新药谈判的问题

实践中，高费用段的自付费用主要来自“目录外”费用，因此要防范“因病致贫”的问题，有必要对“大病”患者的“目录外”费用给予适当照顾。“合规医疗费用”的提出为大病保险突破基本医保目录提供了政策依据。从当前各地的实践来看，对于合规医疗费用的界定，有两种思路：

一是通过谈判把高价创新药纳入报销；

二是当患者的医疗费用达到较高的水平，所有的费用都给予一定的报销。第一种思路兼顾了高费用段患者的专门补助和医保基金使用效率，目前已经被相当一部分地区采用；而第二种思路主要限于基金结余较多的地区，成为防范因病致贫的最后手段。endprint

由于对创新药的谈判和保障问题正处于探索阶段，尚面临许多问题值得探讨。如哪些药品可以进行谈判？根据《推进药品价格改革的意见》（发改价格[2015]904号）和《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》等文件可知，谈判药品不仅应具有“高价”“疗效确切”的特征，还应具有“独家”“临床不可替代”的特征。

也就是说，具有“垄断性”是谈判的必要条件之一。如果目录内已经有同类产品的竞争性药品，可以通过市场竞争来形成价格，没有必要进行谈判。只有具有垄断性的目录外药品，缺乏竞争条件，存在“以降价换取市场”的空间，这时谈判才变得可行。

当然，从政府尽可能减少对市场的直接干预，让市场在资源配置中起决定性作用的角度来说，政府（或社会保险）的谈判也应局限在少数垄断药品。从实际操作情况来看，针对创新药进行谈判的地区都取得了较好的效果，而少数针对普药进行医保谈判的地区，则效果不理想，反而导致了一些新的矛盾。

再如，医保主导的创新药谈判是一种什么性质的谈判？是市场谈判还是公共决策？回答这一问题，首先要分析全民医保的性质。众所周知，我国的全民医保具有如下特点：法定保险，全民参保；政府举办，独家经办；广泛覆盖，占据大部分市场份额。由此可见，全民医保在医疗服务市场中具有行政授权的垄断地位。

与大部分实行全民医保的国家相似，我国单一支付方的医保体系将长期不变。这一体系决定了医保基金是公共基金，医保经办机构的性质应该是公共服务机构，而不应该是独立的市场主体。这决定了医保主导的创新药谈判应该是一种公共决策，而不是一般的市场谈判。

此外，医保创新药谈判结果的执行，还需要解决省级谈判与统筹地区政策的衔接问题，以及与卫生部门的招标采购、零差率、药占比控制等相关政策的衔接问题。

经办管理中的“社商合作”问题

“社商合作”是大病保险经办的特点，也是对社保经办机制改革的探索。然而，“社商合作”也带来了一系列问题，需要分析和厘清，这事关医疗保险“社商合作”未来的发展方向。

1、“社商合作”中的摩擦

笔者在部分地区调研发现，商业保险机构经办能力不足是各界反映最多的问题之一，其表现包括：医保管理能力存疑；队伍素质低于社保队伍，且稳定性不足；监管手段较为原始（以人盯人为主），信息系统和信息化管理程度不足；监管难等。

但是，在洛阳、湛江、江阴等“社商合作”较好的地区，以上问题却变成了积极因素，例如商保公司专业化水平高，能够为社保提供决策支持；协助社保开发信息系统，提高信息化水平；用人机制灵活，通过薪酬机制激励员工，形成一支刻苦耐劳的医院巡查队伍等。

由此可见，以上问题并非机制性的、内在性的问题，而是“社商合作”中的一些摩擦，如果能够协调好两者关系，可以克服这些问题。要解决以上问题，首先应从社保经办的需要出发。不同地区，社保经办能力差距很大，应改变当前“一刀切”要求委托商业保险公司经办的方式，转为实行“择优选择”方式，由本地地方政府依据自身情况自主选择经办机构。

2、“社商合作”中的深层次问题

“社商合作”提出了两个深层次的问题，一是社保经办是否有必要利用商保公司的机制；二是社保是否应该为商保的发展提供管理平台。

2.1社保经办是否有必要利用商保公司的机制

相对于政府给社保经办机构增加编制、增加财政拨款来说，购买保险公司的服务是一种机制上的创新，表现为以下几个方面：一是政府投入机制从直接举办变为政府购买；二是用人机制从“参公”管理变为公司化管理；三是经办工作的实施从行政命令式的任务变为基于“招标竞争”和“保本微利”的经济性动力。

从短期看，在大病保险中引入商保经办可解决部分地区医保经办机构能力建设跟不上事业发展的问题，帮助社保经办机构改变当前的人员短缺、经费短缺困境，提高经办管理能力。从长期看，这些变化将导致社保经办机制的改变，对于社保经办机构的未来发展形成了挑战。

由于以上改革与医保经办管理日益精细化、专业化的趋势相符合。当前的社保经办机构应主动迎接这些挑战，一方面要重视专业化水平的发展，适应医保经办的新要求，另一方面要扮演好政府购买和对受托保险机构监督管理的角色，引导好商保公司的积极性。

经办服务社会化符合党的十八届三中提出的“处理好政府和市场的關系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的要求；各地通过政府招标采购委托商业保险公司承办大病保险的具体做法符合十八届三中全会提出的“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买”的要求。值得注意的是，即使引入商保经办，只要政府守住前面所讨论的社会保险的基本职能，并不会改变社会保险的性质。

2.2社保是否应该为商保的发展提供管理平台

社保经办机构已经建立了比较完善的经办平台，拥有富有经验的经办管理人员和比较先进的信息系统，能够深入到每家参保单位和每个参保人。正如前面所讨论的，社会医保基金是公共基金，社保经办机构是公共机构，那么社保经办平台也应该是一个公共产品，应该为社会公平和社会经济的发展提供便利。

发达国家的经验显示，在全民医保下，公立保险的支出将占医疗总费用的80%以上，在这种情况下，纯粹的商业保险的空间已经很小。然而，商业医疗保险又是多层次医疗保障制度中不可缺失的一个环节，也是国民经济中所必要的产业。因此，在发达国家“社商合作”普遍得到政府的鼓励，一方面增强了社保经办的力量，另一方面也有利于商业保险公司贴近民众、利用健康大数据，开发符合公众需要的商业保险产品。当然，商保公司经办社会保险，应遵守“分业运行”的原则，并遵守社保管理的规范。

大病保险管理经费的来源问题endprint

社会保险法规定“社保基金不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”。然而，商业保险公司普遍参与了社会医疗保险中大病保险的经办，或者按“保本微利”原则从委托管理的基金中直接提取管理经费，或者商业保险公司承担大病保险基金的结余，部分归商业保险公司所有，即基金结余实际上转化成为了商业保险机构的管理费用。显然，实际操作与社保法的规定有所抵触。因此，亟待明确大病保险管理经费的来源问题。

从社会保险法立法本意来看，是为了防范社保基金被挪用、滥用的风险。但是，社保经办机构由财政提供管理经费，又导致了“经办成本的隐性化”问题，在政府行政人员编制严格控制的背景下，一方面社保经办机构人员难以增加，另一方面财政按人员编制拨款，进一步导致了经费不足问题，严重制约了社保经办机构的发展。

在委托商业保险经办的情况下，通过招标竞争确定商业保险公司经办管理成本的方式，有助于医保经办成本的“显性化”，这为未来确定经办管理费用提供了基础。

因此，应借助委托经办管理服务的契机，明确经办机构的预算标准和支出科目，使经办机构的经办管理成本“显性化”。在预算明确、支出过程受到监督的情况下，允许经办机构从医保基金提取管理经费并不会导致基金的挪用和滥用。而从基金获取管理经费符合激励机制原则，也是各国通行的做法。由此可见，在条件成熟的情况下，应适时修订社会保险法关于社会保险经办管理经费的规定。

进一步完善大病保险的建议

1、及时评估和总结各地做法，推广好的经验，完善大病保险政策

目前，在大病保险的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于积累更多的经验，但是长期以往可能会造成各地制度差异过大，进一步导致“碎片化”。大病保险定位为基本保险的延伸，是社会医疗保险制度的组成部分，因此尽可能实现制度的统一。国家和省级人社部门应及时评估和总结各种做法，推广好的经验，促使大病保险制度的完善和统一。

2、明确大病保险定位，完善多层次医疗保障制度

大病保险是基本保险的延伸和拓展，与基本保险之间存在紧密的联系，属于社会保险的范畴，同时又与医疗救助、补充保险、商业保险等存在一定的联系，可以作为基本保险联系其他层次保障制度的纽带。为发挥大病保险在多层次医疗保障制度建设中的作用，建议做好以下几个方面：

① 大病保险与基本保险、医疗救助的待遇相衔接，在经办上无缝对接，做好一站式结算，有条件的地区可以探索社会保险与医疗救助的统一经办；

② 把原来由地方政府实施的各种强制性的大病补充保险与国家大病保险政策相整合，形成覆盖城乡居民的统一的大病保险政策，从而简化经办程序，优化保障待遇；

③ 处理好大病保险与商业保险之间的关系，一方面坚持大病保险作为社会保险的性质，另一方面引入商业保险公司的机制，并为商业保险的发展提供支持。

3、规范“社商合作”，探索经办体系改革和发展

针对当前强制委托商业保险机构经办的方式缺乏广泛的认同，建议国家明确商业保险公司的定位，强调其是在“社商合作”大框架下，协助而非取代社保经办机构提供经办服务。同时，改变当前“一刀切”要求委托商业保险公司经办的方式，转为实行“择优选择”方式，由地方政府依据自身情况自主选择经办机构。

社保经办机构要从经办体系改革的高度，主动迎接改革面临的挑战，要在“社商合作”关系中居于主导地位，一方面要利用好商業保险公司的机制，发挥好受托商业保险机构的作用，另一方面要扮演好购买方的角色。并要负责履行相应的资源整合、应用和监督管理的职能、维护信息安全等职能。

4、树立公共决策理念，规范“合规医疗费用”制定程序

目前，各地对于合规医疗费用的界定千差万别，主要争议点是：是否突破基本医保目录范围，如果突破的话，又如何管理。从实践中看，费用越高的患者，其政策范围外费用越高，因此应允许大病保险的“合规费用”突破基本医保目录范围。

但粗犷式的简单扩展，会导致基金的浪费，因此需要通过精准的方式提高资金的使用效率。通过谈判的方式把临床必需的高价药品纳入医保报销，并加强使用上的监管，既提高了患者对新治疗方案的可及性，切实降低了患者负担，又做到了费用可控。地方经验显示，对于谈判的药品进行药物经济性评价和对医保基金预算影响的分析，有助于提高保险的效率，并控制基金风险。

在今后较长时期，我国不会改变单一支付者的医保体系，因此医保支付政策（包括合规医疗费用的界定）的决策方式应以公共决策机制为主。所谓的公共决策是相对于市场的个体决策机制而言的，公共决策应该坚持决策的科学性和透明性。

为了提高决策的科学性和透明度，在决策机制建设过程中应注意以下要点：

一是建立国家层面的证据收集和评价平台，主要的证据在全国共享，从而可以避免地方能力不足问题和暗箱操作的问题；

二是建立明确的沟通渠道，允许药品提供商按照标准的格式递交相关证据，为形成谈判价格提供依据；

三是在统筹地区层面根据国家层面形成的证据以及本地区的基金支付能力，决定具体的支付标准；

四是以合适的方式公布主要证据以及评审专家的主要观点；

五是建立明确的申诉渠道。

5、医保经办机构应加强监控，控制医疗服务滥用

随着医保待遇的提高，医保经办机构应警惕医疗服务的滥用，尤其是医用耗材的滥用。由于基本医保没有明确的应用耗材目录，并且医生对于耗材使用的自由裁量权较大，目前大部分地区主要依靠控制报销比例来控制耗材的滥用，如果通过大病保险又提高了耗材的报销比例，将导致高值耗材的过度使用。因此，医保经办机构应通过智能监控，加强处方分析，结合付费方式改革，来防范医疗服务的滥用。

来源：《中国医疗保险》杂志endprint