急诊患者心房颤动的类型、危险因素及可能机制分析

郝建光 刘元生

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,其发病率随年龄增加明显增加。房颤除可诱发或加重心力衰竭等外,还可以引起脑卒中及其他血栓栓塞事件。我国正进入老年社会,房颤患者逐年增多,不仅造成了患者的躯体痛苦,同时也造成了严重的经济和社会负担。因此,对于房颤发生的危险因素及发病机制研究有重要的意义。目前认为大部分的阵发性房颤及部分持续性或永久性房颤皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动;而部分的阵发性及部分持续性及永久性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。近年来研究发现,自主神经异常即交感神经与迷走神经张力的改变及调节失衡亦是诱发房颤并使房颤维持的重要因素。本文分析持续性房颤与阵发性房颤患者的临床危险因素差别,并以此进行发病机制的探讨,旨在为临床防治房颤提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年3～10月北京大学人民医院急诊科收治的心房颤动患者55例,分为持续性房颤组与阵发性房颤组,诊断参照《2016 年欧洲房颤管理指南》[1- 2]入院后第一时间给予行心电图检查明确诊断。对两组患者的基础疾病、性别、年龄、血细胞分析、肝肾功能、血脂、电解质进行临床资料收集。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准:所有患者均明确诊断为房颤,根据患者病情给予相应治疗,并观察治疗效果,根据复查心电图确定房颤类型。

2.排除标准:对于实验室指标不完善或临床资料不确切的患者予以排除,治疗期间对于治疗依存性差的患者予以排除。

三、统计学分析

结 果

经统计比较,两组患者的临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),但数据分析显示无论持续性房颤患者还是阵发性房颤患者,年龄均偏大,女性发病率较男性高,且合并高血压和(或)冠心病的比例明显升高。见表1。

讨 论

心房颤动(简称房颤),是一种心房电活动极度紊乱而损伤机械活动为特点的室上性快速型心律失常,心电图上表现为固有的P波消失,而代之以大小形态及频率均多变的快速颤动波。房颤可分为初发房颤和反复发作的房颤。初发房颤定义为首次出现的房颤,不论其有无症状和能否自动复律。房颤发作≥2次则称为反复发作的房颤,包括阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性房颤指能自行转复,持续时间<7 d的房颤,一般<48 h。持续性房颤为持续时间>7 d的房颤,一般不能自行转复,需要药物或电复律,既可以由阵发性房颤发展而来,也可以是房颤的首次表现。而永久性房颤是指复律失败或非复律适应症或复律24 h内又复发的房颤。对于房颤发生危险因素,国内外学者得出了相应的研究结果。中国房颤的流行病学调查显示患病率有随年龄增加的趋势,35～39岁年龄组的患病率为0,80岁以上年龄组的患病率为7.5%,增长趋势明显[1- 2]。本研究为持续性房颤与阵发性房颤的比较研究,通过研究结果可知房颤患者合并高血压和(或)冠心病的比例明显增高。血压升高造成左心室及左心房的压力负荷增加,引起心肌细胞的肥大和心脏间质纤维化。左房增大,心房纤维化,使得心房电生理不稳定而引起房颤。国外也有学者研究发现高血压与阵发性房颤有密切的内在联系[3- 5]。冠心病被认为是老年患者发生房颤的致病因素,女性由于绝经期后激素水平的降低,发病率与预后均不同于男性。对于房颤危险因素的研究,有研究报道重度睡眠呼吸暂停综合征的患者与无睡眠呼吸暂停的受试者比较,有更高的房颤和卒中患病率,它是发病的一个危险因素[6]。Conen D 和Tedrow UB等人研究发现高出生体重与房颤的发生显著相关[7]。此外,尚有研究表明酒精摄入也是心房颤动的一个危险因素[8]。

表1 心房颤动患者的危险因素分析

房颤的驱动机制即维持房颤持续的电基质、解剖学基质及相互间的关系,至今仍未被完全阐明,依存争议。对于房颤发生机制的研究自这一疾病发现不久便已开始。早在1921年,Lewis 等[9]提出房颤的维持机制是折返,但折返路径比较房扑不完全,且激动范围较小。 1940 年,Wiener 等[10]提出房颤的维持需要有障碍物的存在,房颤波围绕障碍物折返。20世纪60年代,Moe 等[11]提出了多重子波折返学说,认为大量随机传导的子波是房颤的维持基础,接着他们用计算机模拟了各种心房激动,分叉、撞击、湮灭等毫无规律的传导方式[12],此后,多个小尺度范围的心房电标测也显示出类似无序的特性[13- 14]。 此外,Cox 等[15]在外科手术时也发现了同样的现象,并据此开创性地发明了房颤迷宫手术。 但近年来越来越多的证据表明,房颤电活动并非如此无序。有学者发现,房颤维持过程中,心房中有一些主导频率或持续发放电冲动的位点,这些位点的频率和位置往往在很长时间保持稳定[16];再进一步对心房中某些关键位点进行消融时房颤可以被终止[17]。除此,近年来研究发现,自主神经异常即交感神经与迷走神经张力的改变及调节失衡亦是诱发房颤并使房颤维持的重要因素。因此,自主神经系统在房颤发生机制中的作用日益引起重视和关注并成为近年房颤病因学研究的热点之一。本研究通过分析持续性房颤与阵发性房颤患者的临床危险因素差别,并以此进行发病机制的探讨。通过收集的资料,未得出有统计学意义的研究指标,可能存在的原因为基线资料的数据收集不全面或纳入的病例数量较少所致。

综上所述,心房颤动患者的危险因素较多,控制不好会发生心力衰竭或栓塞等并发症。因此,积极治疗心房颤动以维持窦律有重要意义,我们可以通过控制各种危险因素来减少心房颤动的发生率,或者通过适量的活动来降低心房颤动的风险[18],比如骑车或者适当的跑步。但目前对于心房颤动的发病机制尚无统一的看法,仍需进一步研究以明确其机制。