基本医疗保险政策执行及基金管理存在的问题及建议

文/何飞，四川省巴中市巴州区人力资源和社会保障局

随着国家不断深化改革，社会向全面小康快速发展，医疗保险制度也在不断完善之中。如何保障制度的执行能够准确传达和落实是每个管理人员重视和关心的问题。也是民众所热切关注的，这涉及到参保人员的切身利益。参保人员是否满意关系到制度能否顺利实施，整个制度能否健康可持续运行。国家有好的政策也更需要好的执行力度来完成落实。为了给参保人员提供优质的服务，对医务人员的监管行为尤为重用，规范医疗体系，管理好基金，要让参保人员切身感受到医疗保险制度的好，真正为民众谋福利。

1 基本医疗保险问题

首先是医疗人员方面的问题。一些医疗人员将医保基金视为唐僧肉，通过各种方式各种途径增加个人医疗服务收入、增加医保基金支出、占用有限的医疗卫生资源，同时损伤老百姓的健康。一是将不属于医保基金支付范围的病种改成可报销类，通过改写病历获取医疗基金支付。二是个别医务人员不根椐患者病情因病施治，不论病情轻重如何，医疗人员都会让病人进行全面的身体检查，或者是各种检查使病人得到过度治疗，一些没必要留院观察的病人医生也会要求留下，并且一些医务人员开药方时没有考虑到病人实际情况，导致药物开得过多又非常昂贵，实际上病人吃一两次后就不用再继续食用药物了，药物只能白白浪费掉。现在医院的医疗设施都十分发达和健全，医疗人员看病手段治疗也比之前丰富多了，但因此导致许多病人一进医院就被拉去做各种检查。三是医务人员没根据病人实际需要滥用器材，乱收费，明明是小病硬是看成了大病。

其次是是参保人员方面的问题。参保人员不断上升的医疗服务需求与国家基本医疗保险政策相违背，国家保障的是老百姓享受到最基本的医疗需求，保障其不因病致穷、不因病返穷。而参保人员盲目的一味的追求高、精、尖的检查、治疗和材料。导致大量不涌向高等级医疗机构，增加医保基金的支出、增加了患者个人负担医疗费用的比例，形成了恶性循环，导致三级医院一床难求，而基层医疗机构门可罗*。某些未参保人员借用参保人员的医疗卡进行看病，获取医保基金的问题。某些参保人员没有什么大病依旧办理住院手续的问题，空占床位，浪费医疗资源，病例上和实际的身体健康状态不一样，以此来骗取医保的治疗基金。一些不法分子也会利用医保制度的漏洞制造假的病例，发票等等骗取医保基金，这类行为已达到犯罪的程度。我国年龄在六十岁的人群人数不断在增加，并且老龄人的医疗费用要比年轻人花销大，并且老年人不需要缴纳太多医保费用，直接由国家承担，因此，老年人一旦患病，国家需要支出的费用很多，目前老龄人的患病率不断提高，意味着医保基金需要大量增加，同时基金的风险程度呈上升状态。

2 制度及基金管理建议

2.1 医疗机构方面，首先尽快拟出医保规章制度，要规范医院的看病流程，对医院药物进行统一监管。医院所有要熟知医保规章制度，要提高医疗人员的素质，重新唤醒医者的父母心，真心实意的是为民众着想。医院所有的病例，报销的相关数据都需要定期核对。病人的患病情况以及病人治疗过程都要有记录，医院医疗人员之间防止串通，提高医疗人员的待遇，并且医疗人员要统一经过培训，治疗方面是其次，有用一颗为病人着想的心才是最重要的。医疗人员要自觉遵守相关的制度规定。所有的操作流程必须清楚，干净。对相关监管人员的工作要积极配合。医药从生产渠道就要把控，药品的质量和价格都要经过监督管理才能出售，药品从制造成本到最后的出售价格都要登记起来，保证医院的药品价格合理化，并且从根源把关药品质量问题，最大程度降低患者的医疗费用，带来好的药物效果。

2.2 参保人员方面，参保人员同样要提高个人素质，不投机取巧获取医疗基金，让更多基金留给更需要它的人，拥有怜悯之心。参保人员也要熟知医保的规章制度，遵守制度，并且可以有效知道自己拥有哪些权利，哪些医疗优惠政策没有落实到自己身上，参保人员要懂得维护自己的权益。每个参保人员的资料需要进行完善，保证医疗资金落实到参保人员本人身上。让参保人员主动关心医务人员的医疗服务行为及医保基金使用情况，让参保人员主动积极参与到监督医务人员的医疗服务行为上来。

2.3 健全医保支付政策。根椐不同等级医疗机构确定不同的起付标准和报销比例，通过政策的杠杆，引导参保人员理性就医，慢慢改变老百姓的就医习惯。

2.4 社会的监督非常重要，目前网络运行发达，不良的医疗现象一经爆发立刻能得到群众响应，所以，群众起到了良好的监管作用。管理人员要对医保资金定期公布，坚持放在表面进行操作运行，接受社会的监督，及时的发现问题，找出问题，解决问题。监管工作要做到独立，要做到公正，民众的眼睛是雪亮的，医保制度的完善离不开群众的支持和建议，有关人员要虚心听取群众的有效建议，本着为民服务的心态，努力做好自己的工作。

2.5 要尽快规范城乡大大小小的医院，由于各地的人文、经济发展情况不一样，医疗差异也相当大，缴费也不同，带来了管理难度和风险。目前流动人口非常多，在外地的务工人员要想报销一部分医疗费用还需要回到户籍地，十分不便，为了避免损失参保人员应有的权益，应当加快跨区域管理医疗基金，提高基金管理水平，尽量统一政策，执行一个标准，尽快完善制度。

3 结束语

总的来说，一项好的制度是否能实施起来，是否能落实到位，关键要靠多方努力。这也间接体现了我们的国民素质还有待提高。医保制度真正的目的是为人民服务，我们要多方面努力，监管医保制度的实施到位。