维持性血液透析患者预防高血压脑出血的自我管理

周立坤 惠莉

维持性血液透析患者预防高血压脑出血的自我管理

周立坤 惠莉

目的 探讨维持性血液透析患者预防高血压脑出血的自我管理。方法 选择2010-03—2016-03在某院长期透析并发高血压患者392例。随机分为观察组和对照组各196名，对两组患者分别实施自我管理和常规护理。结果 自我管理干预后观察组患者脑出血的发生率明显低于对照组，并发症知晓率上升；血压控制优良率呈上升趋势，血压控制不良率呈下降趋势，患者用药依从性、限盐限量饮食、规律透析、体育锻炼等行为均有所改善；各种并发症发生率减少，用药依从性有所提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 自我管理对预防维持性血液透析并发高血压脑出血患者有重要意义。

维持性血液透析；高血压脑出血；自我管理

在维持性血液透析(下称血透)患者中，高血压患病率高达70%～90%[1-2]。尽管其治疗率已达到76%～97%，但是高血压的控制率却不足30%[1-2]。随着患者透龄的延长，合并心脑血管疾病的概率也随之增加，尤其是脑出血，常成为血透患者全因死亡的独立危险因素之一，占死因的第一位[3]。有研究提示，自我管理不良是维持性血透患者并发高血压脑出血的一项独立危险因素。约23%～72%的患者有不同程度的用药依从性不良[4-5]，不定期门诊复查及不良生活方式、不规律透析等对患者预后有着重要影响。我院为全军肾脏病治疗中心，长期进行血透患者较多，在透析患者中并发高血压脑出血者较多见，针对此种情况，自2012年4月我科与血透科室共同制定出预防血透并发高血压脑出血患者的自我管理方案，并进行临床实施，取得良好效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2010-03—2016-03在我院进行透析并发高血压的患者，且沟通交流能力正常。随机分为观察组和对照组，各196例，其中男261例，女131例；年龄39～71岁，平均(51±5.0)岁；文化程度：大学37例，大专20例，高中125例，初中及以下210例；透析时间5～6年，平均(5.0±1.4)年。糖尿病肾病64例，高血压肾病76例，慢性肾小球肾炎88例，慢性肾盂肾炎79例，肾病综合征85例。两组在病情、病程、性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予常规健康指导、饮食指导、心理疏导、健康宣教、用药知识、适当锻炼等。观察组在给予常规护理的方法上，采取自我管理模式，取得患者及家属的配合。具体如下。

1.2.1 建立自我管理小组 成员5～6名，由神经外科及血透科室医生各1～2名，两科室护士长，两科室高年资护士各1～2名。负责患者电话随访，健康档案管理，自我管理培训，集体授课，专题讲座，血透患者联谊会举办等高血压预防等相关知识培训。

1.2.2 建立健康档案 详细了解患者的个性特征，生活方式，自我管理现状，病情现状，透析间隔时间，记录患者的姓名、性别、血压、体质量、地址、体育锻炼情况、联系电话。档案一式两份，一份由患者自己保管并随时记录，另一份由小组成员保管。

1.2.3 向患者传授自我管理培训理念 普及体育锻炼的意义及方法，使其正确认识到重要性。体育锻炼方面采用叶秀敏等[6]研究的“4W2H”的自我管理方法。该方法有效的提高了患者体育锻炼的依从性。“4W2H”法，则是让患者将运动内容制成一张工作表，主要内容包括what(想通过运动达到的目标是什么、学到了什么、有什么问题)、where(运动场所在哪里)，when(每天什么时间运动、每次运动多长时间、每周运动几次)，who(运动中谁来监督)，how(什么样的运动方式、什么方式解决问题)，help(有问题如何寻求帮助)。该方法旨在教会患者如何制定计划，何人监督，怎样有效利用各种医疗资源，坚持自我管理[6]。

1.2.4 患者自我管理培训方式 主要由培训小组人员授课，每两周一次，包括集体教育活动、随机性教育、示范性教育、小组讨论、个别指导和健康知识宣传册。集体教育活动：由小组成员进行相关知识专题讲座，向患者说明自我管理的概念、目的及自我管理在疾病康复中的作用，患者应做到的自我管理项目：①控制高血压。严格用药的依从性，了解血透对不同药物清除的影响，配合医生根据自己的个体差异来调整药物的剂量；掌握每种药物的服用方法及注意事项，让家属提醒并监督患者用药，制订血透患者居家血压登记表，教会患者及家属正确测量血压并记录，应用闹钟提醒服药并做好记录。②低盐低脂肪饮食。透析只是间歇性治疗,只有饮食和平日的保养才是持续性治疗，所以患者的饮食，应加以科学的规划与管理，才能确保得到充足的营养来战胜疾病。饮食上应安排高热量、高维生素、优质高蛋白低盐低脂肪饮食。③肝素个体化。对于高危出血倾向的，要掌握其症状，当有不明原因牙龈出血、鼻出血、皮肤易有瘀斑症状时，要及时与医生沟通，采用无肝素透析或枸橼酸钠透析，预防低钙血症的发生，告知患者当出现口唇、四肢发麻及抽搐症状时要及时与护士沟通。④控制体质量。每天应对患者测体质量并记录，控制高钾高磷食物，如香蕉、橘子、蘑菇、动物内脏等，解决患者口渴的小技巧，如嚼口香糖，口含冰块。切勿透析前暴饮暴食。⑤保持情绪稳定。保持平和心态，切勿情绪波动，戒烟酒，防止血管痉挛导致出血，养成良好的生活习惯，参加力所能及的娱乐活动，如下棋、打太极拳、唱歌、散步等。⑥保持大便的通畅。便秘是高血压患者并发脑出血常见的症状之一。向患者及家属讲解便秘的危害、症状以及发生因素等，讲解预防便秘的知识，并且告诉患者，发生排便困难时不要紧张、恐慌，家里常备开塞露，养成每日排便的良好习惯。

1.2.5 采取同伴教育 据来小彬等[7]研究，同伴教育对提高高血压患者的自我管理行为和健康状况有一定效果。筛选出4～6名透龄长、血压控制较好、用药依从性较高的患者作为同伴教育对象，将其编入各组，小组讨论时负责介绍以往的经验及教训。如：有的患者低盐饮食做的好，为了在低盐的基础上让饮食能有味道，等菜上桌了以后再把盐撒在菜表面上，这样既有咸味又没多吃盐；控制体质量时尽量减少外出吃饭机会，定量饮食等。个别指导在电话随访中进行，随访时评估患者的健康状况、患者的现存问题并及时给予相应指导和再教育。

1.2.6 取得家属的配合 据黄宝延等[8]研究，患者自我管理的动机不足，主要原因是担心影响家人的饮食习惯或者害怕自己在家庭中被孤立，导致动机不足。因此在自我管理的同时，我们邀请家属全程参与，配合并督促患者能正确持久坚持下去。

1.2.7 每年底举办透析患者联谊会 以老患者带动新患者，病友之间相互交流经验，取长补短，医护人员进行授课指导，讲解透析知识、高血压的防控、脑出血前患者的前期症状患者常有头晕头痛、视力模糊、血压波动、大便秘结、睡眠不安等表现及如何处理等知识，连续成功举办三届。

1.3 统计学方法 运用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后脑出血发生率和并发症知晓率比较 与对照组比较，观察组患者脑出血发生率有所降低，并发症知晓率有所上升(表1)。

表1 两组干预后脑出血发生率和并发症知晓率比较[n(%)]

2.2 两组干预后血压控制效果比较 与对照组比较，观察组血压控制优良率呈上升趋势，血压控制不良率呈下降趋势，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组干预后血压控制效果比较[n(%)]

2.3 两组干预后良好生活方式比较 与对照组比较，观察组患者用药依从性、限盐限量饮食、规律透析、体育锻炼等行为均有所改善(表3)。

表3 两组干预后良好生活方式比较[n(%)]

3 讨论

维持性血透患者的病龄长，治疗费用高，长期服药，心理压力大，需要终生管理。有的患者易产生麻痹及抗拒思想，遵医嘱性差，不按时服药透析等，导致心脑血管并发症。健康饮食、经常锻炼身体、保持正常体质量和规律透析，可有效预防维持性血透患者并发高血压脑出血，通过开展自我管理教育，提高了维持性血透患者对自身疾病的认知，使其掌握相关并发症的防治知识，促进其积极改变不良的生活行为方式，从而促进患者由消极应对疾病向自我管理疾病转变。

通过成立自我管理小组，组织大家进行透析专科知识培训，树立健康生活意识，保持良好情绪，坚持体育运动，与医护人员谈心交流，增加了彼此信任感。患者主动参与到自我管理中，与医护人员一起，对自己的健康进行管理，提高了患者的参与性、主动性和治疗依从性[9]。

在自我管理过程中，注重发挥同伴教育作用，更能加深患者可信度和模范作用[7]。组织新老病友共同学习交流，相互传授护理经验，彼此激励，获得更多的鼓励和自信。而控制不理想的患者也感受到了压力，并将这种压力化为动力促进患者改变自己的行为，以期获得良好的控制效果。

患者参与自我管理前，动机不足，无目的性，只关注于瘘管的保养维护、尿量的监测、体质量变化等问题，而忽略了血压变化易导致脑出血这一最严重的并发症。用药依从性差，服药不规则，不按时监测血压，且不善于调整自己情绪变化[10]，易大喜大忧大悲，自认为只要按时透析，就能将身体各指标调整好，从而导致血压急剧升高，患者自己不知晓不重视，发生脑出血。通过自我管理，有效提高了患者的用药意识，能积极主动参与自身疾病防控，保持良好情绪，控制血压波动，有效预防高血压脑出血的发生。

[1]林静，丁小强，林攀，等.上海市维持性血液透析患者高血压现状的多中心调查[J].中华内科杂志，2010，49(7)：563-567．

[2]王凤妹，黄安明.系统化健康管理对老年维持性血液透析患者知信行的影响[J].浙江临床医学，2015，17(1)：140-141．

[3]董世萍，汪祝琴.维持性血液透析远期并发症的临床观察与护理[J].现代护理，2010，7(7)：26-27．

[4]李健桃，沈霞，钟惠琴，等.个体化健康教育在维持性血液透析新患者自我管理中的作用探讨[J].当代护士：下旬刊，2015(5)：131-133.

[5]刘丽，矫健梅，安丽伟，等.自我管理教育对维持性血液透析病人依从性的影响[J].护士进修杂志，2010，25(24)：2259-2261．

[6]叶秀敏，许佳佳.自我管理模式在膝关节骨性关节炎病人运动疗法中的应用[J].全科护理，2015，13(5)：413-415．

[7]来小彬，万巧琴，尚少梅，等.社区护士主导的同伴教育对高血压患者自我管理行为的影响[J].护士进修杂志，2010，25(1)：12-14．

[8]黄宝延，李峥，夏京华，等.维持性血液透析高血压患者自我管理经历的研究[J].中华护理杂志，2013，48(9)：773-776．

[9]冯艳平.自我管理干预在高血压患者维持性血液透析中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，22(3)：28-30．

[10]李雪，孙晓晶.自我管理行为对维持性血液透析患者自我感受负担的影响研究[J].中华护理杂志，2016，51(5)：562-566．

1005-619X(2017)12-1265-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.014

066100 北戴河疗养院

2017-04-14)