分级运动康复对老年慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的影响

罗永丽 王洪雄 李东霞 黄 伟 (云南省第三人民医院老年病科，云南 昆明 650011)

分级运动康复对老年慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的影响

罗永丽 王洪雄 李东霞 黄 伟 (云南省第三人民医院老年病科，云南 昆明 650011)

目的探讨根据心功能的不同分级对老年慢性心力衰竭(CHF)患者进行运动康复(ET)后患者心功能及生活质量的变化。方法选取老年CHF患者72例，随机分为对照组(n=37)和ET组(n=35)。对照组给予指南指导下的药物治疗，ET组在药物治疗的基础上联合运动训练。观察两组治疗前及治疗后3、6、12个月的纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、6 min步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)、血浆B型钠尿肽(BNP)、明尼苏达心功能不全生命质量量表(MLHFQ)指标的变化。同时观察12个月后严重不良事件及副作用发生情况。结果对照组失访2例，70例患者完成随访，随访时间为12个月。12个月后ET组较对照组NYHA分级明显改善(P=0.001)，6MWD明显上升(P=0.006)，LVEF明显上升(P=0.005)，BNP明显下降(P=0.001)，MLHFQ明显下降(P=0.004)。12个月后ET组较对照组严重不良事件及副作用发生例数并未增加(P=0.329)。结论药物治疗联合ET可以改善老年CHF患者的心功能及生活质量，进行ET是安全可行的。

运动康复；慢性心力衰竭；心功能；生活质量

卧床休息及限制体力活动是各种阶段及各种形式心力衰竭(HF)治疗中所提倡的，但是长期卧床休息及体力限制会导致骨骼肌肉萎缩、肺栓塞、静脉血栓及运动耐量进一步降低和HF症状的恶化〔1〕。对慢性HF(CHF)患者进行运动康复(ET)是在1980年后期发展起来的，直至今日，监督下的ET已经被建议作为所有CHF治疗中非药物治疗的一部分〔2～5〕。本研究初步评价ET对老年CHF患者心功能及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组 选取2010年1月至2012年6月云南省第三人民医院老年病科收治的老年CHF患者72例，男45例，女27例，平均年龄(80.3±7.5)岁。所有病例均符合《2007年中国CHF诊断治疗指南》〔6〕提出的诊断标准，心功能为纽约心脏病协会(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级。排除：①肢体活动障碍、失调；②精神病或精神障碍；③严重恶液质或恶性肿瘤。随机分为ET组35例，男23例，女12例，平均年龄(80.7±7.8)岁；对照组37例，男22例，女15例，失访2例，平均年龄(80.0±7.4)岁。研究均取得受试对象的知情同意。两组患者入选时性别、年龄、服药情况、NYHA分级、6 min步行距离(6MWD)、左心室射血分数(LVEF)、B型钠尿肽(BNP)、明尼苏达心功能不全生命质量表(MLHFQ)比较均无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张受体拮抗剂

表2 两组不同时点各项指标比较

1.2实验方法 两组患者均给予指南指导下的药物治疗，ET组在药物治疗的基础上给予运动训练。具体可参照Gualeni 等〔7〕根据6MWD对CHF患者提出分级运动方案，操作如下：(1)Ⅳ级患者，活动级别为Ⅰ级：①待病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝各关节，每次5～10 min，1～2次/d；②帮助患者下床坐沙发或坐直背椅，开始10～30 min/次，1～2次/d，逐步增加时间；③帮助患者下床吃饭、洗脸。(2)Ⅲ级患者，活动级别为Ⅱ级：①患者床边站立，室内缓慢步行；②室内步行100 m/次，2次/d，自行更衣，坐位大便，温水澡。(3)Ⅱ级患者，活动级别为Ⅲ级：①走廊边步行500 m/次，2次/d；上一层楼梯，2次/d，能自行坐位大便，站立沐浴；②步行1 000 m/次，2次/d，或骑自行车15 min/次，2次/d，可进行气功、太极拳、健身操之类的有氧运动。分级运动方案特别强调个体化原则，每次运动必须循序渐进，一般从低运动量开始。在整个康复运动过程中医务人员应在旁监测并备好急救药物及设备，以免发生意外，遇到以下情况时应停止运动：①出现明显胸闷、气促、胸痛；②头昏、头晕、黑矇，站立不稳；③面色苍白伴大汗淋漓；④心率、脉搏明显增快，超过正常15%；⑤心电图提示ST段压低≥0.1 mV，或发生严重心律失常。

1.3观察指标及方法 比较两组随访3、6、12个月心功能、6MWD、BNP、MLHFQ情况，并对比随访12个月后不良事件及副作用情况。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1两组心功能、生活质量比较 两组第3个月随访，其NYHA分级、6MWD、LVEF、BNP、MLHFQ比较无统计学差异(P>0.05)。第6个月，ET组较对照组心功能部分改善，NYHA分级改善(P<0.001)、BNP下降(P<0.05)，但6MWD、LVEF、MLHFQ无统计学差异(P>0.05)。第12个月，ET组较对照组NYHA分级改善、6MWD上升、LVEF升高、BNP下降、MLHFQ分值明显降低(P均<0.05)。见表2。

2.2两组严重不良事件及副作用发生情况比较 12个月后ET组较对照组的严重不良事件及副作用发生例数并未增加〔2.9%(1例)vs 8.6%(3例)，RR=0.352，95%CI0.038～3.230，P>0.05〕。

3 讨 论

ET是心脏康复中的核心康复程序，通过运动可以改善HF患者的心肌缺血、提高心排血量，从而增加运动耐力，提高生活质量〔8〕。ET可以在ACEI、利尿剂和洋地黄的作用外，改善HF患者的运动耐力，ET通过提高类胰岛素样生长因子(IGF)-1在骨骼肌及心肌细胞上的表达而活化3-磷酸肌醇激酶/蛋白激酶B(P13K/AKT)分子信号途径，增加蛋白的合成，ET还可通过抑制与肌肉萎缩相关的叉头转录分子(FOXO)而减少蛋白分解〔9〕，此外ET活化一些有益的信号传导途径后，提高过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子(PGC-1α)在骨骼肌及心肌细胞上表达增加。ET提高血管内皮生长因子(VEGF)在血管内皮细胞上的表达，增加血管再生及缓解组织缺氧〔10〕，因此运动训练对于改善CHF患者的临床症状有良好的作用。Tzanis等〔11〕认为血流动力学无法解释HF运动耐力降低，显著的骨骼肌病理改变成为HF患者运动耐受力减低的主要作用机制，神经激素和免疫系统异常导致合成代谢/分解代谢失衡最终引起骨骼肌病变的消耗过程，合成代谢轴的损害与症状的严重程度及HF的不良预后相关。Rogers〔12〕也认为HF可以引起骨骼肌机械感受器激活，出现通气增加和胸闷的感觉，同时导致疲劳和交感神经兴奋，至少有1/4的HF患者是由于骨骼肌异常而出现症状。运动治疗可以使心输出量和局部血流增加，增加骨骼肌的有氧代谢，改善线粒体功能，并且相对增加Ⅰ型肌纤维的数量，从而改善患者的生活质量，减少HF再住院率〔13〕。

对于CHF患者，ET的重要性已经得到较为广泛的认同〔14，15〕，其疗效及安全性得到不同程度的肯定。2009年美国ACC/AHA成人HF诊断与治疗指南将ET列为慢性稳定性HF患者ⅠB推荐证据，同样在2014年我国HF治疗指南中ET也作为ⅠB证据而被推荐进行。美国心脏病协会制定、欧洲心脏病学会及我国中华心血管病学分会制定的CHF治疗指南均强调对CHF运动耐量评估的重要性，并一致推荐6MWT可作为CHF运动耐量的评估方法〔16〕。Erbs等〔17〕对37例进展性HF(NYHAⅢ级)患者ET的疗效观察结果显示，经过12 w的运动训练，NYHA分级、最大耗氧量和LVEF、6MWD均得到改善。本研究与上述研究结果基本一致，且对老年CHF患者实施ET其严重不良事件及副作用的发生率并未增加，疗效肯定，安全性好。但CHF患者至今无统一的运动方案，缺乏一个公认的、标准的评价指标，且老年患者因多种基础性疾病的组合出现则使病因更趋复杂化，给临床诊断和治疗带来较大的困难。CHF患者进行运动康复也存在许多的问题，依从性差是普遍存在的问题，且需长期连续进行，一旦运动康复停止，先前的作用效果将不再持续。而CHF患者中是否老年人群获益最大仍有待于进一步研究。

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R541.6

A

1005-9202(2017)24-6064-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.025

云南省卫生厅高层次卫生技术人才培养专项经费资助(D-201208)

黄 伟(1971-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事老年心血管疾病研究。

罗永丽(1979-)，女，医学硕士，主治医师，主要从事老年心血管疾病临床研究。

〔2016-11-24修回〕

(编辑 曹梦园)