入院时低钠血症对维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响研究

尼加提·海热拉，高 洁，娜菲莎·艾力，方 舒，姚 娟，

入院时低钠血症对维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响研究

尼加提·海热拉1，高 洁2，娜菲莎·艾力3，方 舒2，姚 娟1，2

目的探讨入院时低钠血症对维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响。方法选取2014年6月—2016年6月新疆维吾尔自治区人民医院心内科住院治疗的维吾尔族心力衰竭患者245例，根据入院时血钠水平分为低钠血症组(血钠<135 mmol/L)22例和非低钠血症组(血钠≥135 mmol/L)223例。查阅所有患者病历资料并比较两组患者临床特征及实验室检查指标，出院后随访1年。绘制两组患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲线，维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响因素分析采用单因素及多因素Cox回归分析。结果两组患者年龄、性别、体质指数、冠心病发生率、心律失常发生率、高血压发生率、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、QRS时限、使用利尿剂者所占比例、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)者所占比例及血红蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐、血尿酸、血钾、糖化血红蛋白(HbA1c)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低钠血症组患者心率大于非低钠血症组，收缩压、舒张压及高密度脂蛋白(HDL)、清蛋白水平低于非低钠血症组，纽约心脏病协会(NYHA)分级劣于非低钠血症组，糖尿病发生率、白细胞计数(WBC)及C反应蛋白(CRP)、血尿素氮、空腹血糖、总胆红素、脑钠肽(BNP)水平高于非低钠血症组(P<0.05)。随访1年，本组患者全因死亡率为22.0%(54/245)；非低钠血症组患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲线优于低钠血症组(log-rankχ2=16.801，P<0.001)。多因素Cox回归分析结果显示，HDL〔HR=8.879，95%CI(1.731，45.530)〕、入院时低钠血症〔HR=1.140，95%CI(1.013，1.282)〕、清蛋白〔HR=0.919，95%CI(0.850，0.994)〕及BNP〔HR=1.108，95%CI(1.046，1.169)〕是维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的独立影响因素(P<0.05)。结论入院时合并低钠血症的维吾尔族住院心力衰竭患者病情较严重、预后较差，且入院时低钠血症是患者出院后1年预后的独立影响因素。

心力衰竭；低钠血症；维吾尔族；预后

慢性心力衰竭(CHF)是各种心血管疾病的终末期表现，可严重影响患者的活动耐力及生活质量，且心力衰竭严重程度与患者病死率呈正相关[1-3]。低钠血症是CHF患者的常见并发症，属于心力衰竭患者最常见的电解质紊乱类型[4-5]。国外研究结果显示，住院心力衰竭患者低钠血症发生率为20%～25%[6-7]。黄燕等[8]通过调查阜外心血管病医院1 048例住院心力衰竭患者发现，住院心力衰竭患者低钠血症发生率为9.2%。既往研究结果显示，低钠血症是住院心力衰竭患者恶性预后的有效预测指标[7]，其可增加患者住院时间、住院期间及出院后病死率、再次入院率[9-16]。目前，我国有关低钠血症与心力衰竭患者预后关系的研究报道较少。农牧地区人群CHF致残率及致死率较高，据新疆地区不同民族CHF患病率调查结果显示，维吾尔族是CHF的高发民族，该民族人群CHF年龄标化患病率为1.85%，高于汉族的0.74%[17]；此外，维吾尔族仍保留大量相对完整的隔离遗传体系，故探讨新疆地区维吾尔族住院心力衰竭患者低钠血症发生情况具有重要意义。本研究旨在探讨入院时低钠血症对维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)有心力衰竭病史者。排除标准：(1)合并先天性心脏病、原发性瓣膜性心脏病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、严重感染性疾病、严重肝脏疾病、严重肾脏疾病患者；(2)起搏器置入术后或心脏术后患者；(3)临床资料缺失或数据错误无法更正或核对患者。

1.2 一般资料 选取2014年6月—2016年6月新疆维吾尔自治区人民医院心内科住院治疗的维吾尔族心力衰竭患者245例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]中的CHF诊断标准。根据入院时血钠水平将所有患者分为低钠血症组(血钠<135 mmol/L)22例和非低钠血症组(血钠≥135 mmol/L)223例。

1.3 方法 查阅患者病历资料，记录年龄、性别、体质指数、心率、血压、冠心病发生情况、心律失常发生情况、糖尿病发生情况、高血压发生情况、NYHA分级、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、QRS时限、入院时抗心力衰竭药物使用情况及实验室检查指标，其中血压包括收缩压和舒张压，抗心力衰竭药物包括利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，实验室检查指标包括白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血钾、血钠、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆红素、清蛋白及脑钠肽(BNP)。所有患者出院后进行随访，随访方式以电话随访和门诊随访为主，均随访1年，随访期间全因死亡患者记录死亡时间，随访截至2017年6月。

2 结果

2.1 两组患者临床特征及实验室检查指标比较 两组患者年龄、性别、体质指数、冠心病发生率、心律失常发生率、高血压发生率、LVEDD、LVEF、QRS时限、使用利尿剂者所占比例、使用ACEI/ARB者所占比例及Hb、TG、TC、LDL、血肌酐、血尿酸、血钾、HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；低钠血症组患者心率大于非低钠血症组，收缩压、舒张压及HDL、清蛋白水平低于非低钠血症组，NYHA分级劣于非低钠血症组，糖尿病发生率、WBC及CRP、血尿素氮、空腹血糖、总胆红素、BNP水平高于非低钠血症组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1～2)。

2.2 两组患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲线比较 随访1年，本组患者全因死亡率为22.0%(54/245)；非低钠血症组患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲线优于低钠血症组，差异有统计学意义(log-rankχ2=16.801，P<0.001，见图1)。

表1 两组患者临床特征比较

注：NYHA=纽约心脏病协会，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；1 mm Hg=0.133 kPa；a为t值

表2 两组患者实验室检查指标比较

注：WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白，CRP=C反应蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，HbA1c=糖化血红蛋白，BNP=脑钠肽；a为Z值

图1 两组患者出院后1年Kaplan-Meier生存曲线比较

Figure1 Comparison of Kaplan-Meier survival curve for prognosis 1-year after discharge between the two groups

2.3 维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响因素 将心率(赋值：实测值)、收缩压(赋值：实测值)、舒张压(赋值：实测值)、糖尿病(赋值：无=0，有=1)、NYHA分级(赋值：Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3)、WBC(赋值：实测值)、CRP(赋值：实测值)、HDL(赋值：实测值)、血尿素氮(赋值：实测值)、入院时低钠血症(赋值：无=0，有=1)、空腹血糖(赋值：实测值)、总胆红素(赋值：实测值)、清蛋白(赋值：实测值)、BNP(赋值：实测值)作为自变量，将预后(赋值：存活=0，全因死亡=1)作为因变量进行单因素Cox回归分析，结果显示，心率、舒张压、CRP、HDL、血尿酸氮、入院时低钠血症、总胆红素、清蛋白及BNP是维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响因素(P<0.05，见表3)；将P<0.10的变量进一步进行多因素Cox回归分析，结果显示，HDL、入院时低钠血症、清蛋白及BNP是维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的独立影响因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

低钠血症是CHF的常见并发症。既往研究结果显示，我国住院心力衰竭患者低钠血症发生率为9.2%，日本住院心力衰竭患者低钠血症发生率为11.6%[18]，欧美国家住院心力衰竭患者低钠血症发生率为20%～25%[6-7]。本研究结果显示，维吾尔族住院心力衰竭患者低钠血症发生率为9.0%，与我国及日本住院心力衰竭患者低钠血症发生率相近，与欧美国家差距较大，提示不同地区、不同人群住院心力衰竭患者低钠血症发生率存在差异。

本研究结果显示，与非低钠血症组患者相比，低钠血症组患者基础心率较快，入院时血压及HDL、清蛋白水平较低，心功能较差，WBC及CRP、血尿素氮、空腹血糖、总胆红素、BNP水平较高，出院后1年预后较差，提示合并低钠血症的维吾尔族住院心力衰竭患者病情较严重、出院后1年预后较差。本研究结果还显示，低钠血症组患者糖尿病发生率高于非低钠血症组，与DEWOLFE等[10]、BALLING等[11]研究结果相似，与黄燕等[8]研究结果不同，但引起该差异的原因尚未明确，有待进一步研究探究。

表3 维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后影响因素的单因素Cox回归分析

Table3 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis 1-year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure

变量βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)心率0 2170 0994 7780 0291 243(1 023，1 510)收缩压-0 0140 0073 8360 0500 986(0 972，1 000)舒张压-0 0340 0136 6120 0100 967(0 942，0 992)糖尿病0 1870 3140 3520 5531 205(0 651，2 232)NYHA分级0 4450 2523 1220 0771 561(0 952，2 558)WBC0 0490 0461 1370 2861 051(0 960，1 150)CRP0 0080 00211 2830 0011 008(1 003，1 013)HDL1 3530 6005 0930 0243 870(1 195，12 534)血尿素氮0 0850 0336 5430 0111 089(1 020，1 162)入院时低钠血症0 0940 0357 3530 0071 099(1 026，1 177)空腹血糖0 0330 0400 6990 4031 034(0 956，1 118)总胆红素-0 0580 0255 3580 0210 944(0 898，0 991)清蛋白-0 0680 0314 9380 0260 934(0 880，0 992)BNP0 1210 02524 358<0 0011 129(1 076，1 185)

表4 维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后影响因素的多因素Cox回归分析

Table4 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis 1-year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure

变量βSEWaldχ2值P值HR(95%CI)心率-0 0220 0142 3020 1290 978(0 951，1 006)收缩压-0 0130 0131 0420 3070 987(0 962，1 012)舒张压-0 0180 0240 5340 4650 982(0 936，1 030)NYHA分级0 2250 2940 5880 4431 253(0 704，2 229)CRP-0 0020 0050 2000 6550 998(0 989，1 007)HDL2 1840 8346 8550 0098 879(1 731，45 530)血尿素氮-0 0910 0612 2180 1360 913(0 811，1 029)入院时低钠血症0 1310 0604 6920 0301 140(1 013，1 282)总胆红素0 0110 0111 0400 3081 011(0 990，1 032)清蛋白-0 0850 0404 4850 0340 919(0 850，0 994)BNP0 0480 01120 310<0 0011 108(1 046，1 169)

EFFECT研究[19]结果显示，低钠血症可影响住院心力衰竭患者短期(30 d)及中期(1年)病死率；ESCAPE研究[20]结果显示，低钠血症可影响住院心力衰竭患者出院后中期(6个月)病死率；西雅图心力衰竭模型(SHFM)研究[21]结果显示，低钠血症可影响住院心力衰竭患者出院后长期(1～3年)病死率；DDCD模型研究[9]结果显示，低钠血症可影响住院心力衰竭患者出院后长期(4～5年)病死率，以上研究均提示低钠血症是住院心力衰竭患者恶性预后的影响因素。本研究结果显示，入院时低钠血症是维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的独立影响因素。分析心力衰竭引发低钠血症的机制可能如下：心力衰竭患者心输出量降低导致肾脏血流灌注减少、肾小球滤过率(GFR)下降，引起肾血管收缩、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、水钠潴留，进而激活口渴中枢以促进精氨酸加压素(AVP)释放[22-24]，AVP反过来引起水潴留，进而导致高容量性稀释性低钠血症[25]；此外，低钠血症还可由反复使用利尿剂所致[22，26]，反复使用利尿剂可导致盐损失，进而易发生低钠血症[26-27]。低钠血症导致心力衰竭患者病死率增加的机制目前尚不明确，可能如下：钠离子是维持心肌细胞正常收缩与舒张的重要因子，理论上血钠水平异常会导致心肌细胞功能障碍；此外，低钠血症时细胞外液渗透压下降，水分进入红细胞而引起细胞水肿、微循环淤滞，进一步加重心肌功能障碍[28]。

综上所述，入院时合并低钠血症的维吾尔族住院心力衰竭患者病情较严重、预后较差，且入院时低钠血症是患者出院后1年预后的独立影响因素。但本研究仍存在局限：(1)本研究为回顾性研究，数据来自新疆维吾尔自治区人民医院心内科，不能代表所有维吾尔族心力衰竭患者的临床特征；(2)观察指标有限，可能存在其他未知或未测量的混杂因素的影响；(3)本研究结果尚无法确定低钠血症与心力衰竭的因果关系。因此，未来仍需要探究心力衰竭与低钠血症之间的因果关系及其机制。

作者贡献：姚娟进行文章的构思与设计；高洁、姚娟进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；尼加提·海热拉、娜菲莎·艾力、方舒进行数据收集、整理、分析；尼加提·海热拉进行结果分析与解释，撰写论文；尼加提·海热拉、姚娟进行论文的修订；娜菲莎·艾力进行英文的修订；尼加提·海热拉、高洁、姚娟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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ImpactofHyponatremiaatAdmissiononPrognosisOneyearafterDischargeinUyghurInpatientswithHeartFailure

NIJIATI·Hairela1，GAOJie2，NAFEISHA·Aili3，FANGShu2，YAOJuan1，2

1.XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China2.DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830000，China3.DepartmentofUltrasonography，thePeople′sHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830000，China

YAOJuan，E-mail：yaojuan.23@163.com

ObjectiveTo investigate the impact of hyponatremia at admission on prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure.MethodsFrom June 2014 to June 2016，a total of 245 Uyghur inpatients with heart failure were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，and they were divided into A group(with serum sodium level less than 135 mmol/L，n=22)and B group(with serum sodium level equal or over 135 mmol/L，n=223)according to the serum sodium level.Medical records of all the patients were looked up and the clinical features were compared between the two groups，and all of them were followed up for one year after discharge.Kaplan-Meier survivorship curve one year after discharge was drawn，univariate and multivariate Cox regression analysis were used to analyze the influencing factors of prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure.ResultsNo statistically significant differences of age，gender，BMI，incidence of coronary heart disease，arrhythmia or hypertension，LVEDD，LVEF，QRS duration，proportion of patients using diuretic or ACEI/ARB，Hb，TG，TC，LDL，Scr，BUA，serum level of potassium or HbA1cwas found between the two groups(P>0.05)；heart rate，incidence of diabetes，WBC，serum levels of CRP，BUN，FPG，TBiL and BNP in A group were statistically significantly higher than those in B group，SBP，DBP，HDL，albumins in A group were statistically significantly lower than those in B group，NYHA grading in A group was statistically significantly worse than that in B group(P<0.05).The all-cause mortality was 22.0%(54/245)during the one year follow up，and Kaplan-Meier survivorship curve in B group was statistically significantly better than that in A group 1 year after discharge(log-rank χ2=16.801，P<0.001).Multivariate Cox regression analysis results showed that，HDL〔HR=8.879，95%CI(1.731，45.530)〕，hyponatremia at admission〔HR=1.140，95%CI(1.013，1.282)〕，albumins〔HR=0.919，95%CI(0.850，0.994)〕and BNP〔HR=1.108，95%CI(1.046，1.169)〕were independent influencing factors of prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure(P<0.05).ConclusionHyponatremia at admission may aggravate the illness severity of Uyghur heart failure inpatients and result in worse prognosis，and hyponatremia at admission was one of independent influencing factors of prognosis one year after discharge.

Heart failure；Hyponatremia；Uyghur nationality；Prognosis

国家自然科学基金地区科学基金项目(81360045)

1.830000 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学

2.830000 新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科

3.830000 新疆乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院超声科

姚娟，E-mail：yaojuan.23@163.com

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.006

尼加提·海热拉，高洁，娜菲莎·艾力，等.入院时低钠血症对维吾尔族住院心力衰竭患者出院后1年预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：21-25，29.[www.syxnf.net]

NIJIATI H，GAO J，NAFEISHA A，et al.Impact of hyponatremia at admission on prognosis one year after discharge in Uyghur inpatients with heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：21-25，29.

2017-09-26；

2017-11-15)

谢武英)