个性化数字模拟置钉结合通道下MIS-TLIF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病

陈晶祥, 周江军, 赵 敏, 刘 达, 余专一, 程球新, 付美清, 史柏娜

·临床论著·

个性化数字模拟置钉结合通道下MIS-TLIF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病

陈晶祥1, 周江军1, 赵 敏1, 刘 达2, 余专一1, 程球新1, 付美清1, 史柏娜1

目的探讨采用个性化数字模拟置钉结合通道下MIS-TLIF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病的疗效。方法对39例相邻双节段腰椎退变性疾病患者采用通道下MIS-TLIF手术治疗，观察患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后下地行走时间。采用疼痛VAS评分、ODI评分评价疗效。结果39例均获得随访，时间15～30个月。手术时间120～230 (155.89±24.57)min；术中出血量180～490 (287.94±74.59)ml；术后引流量100～280 (158.46±39.04)ml；住院时间5～10 (7.33±0.85)d; 术后下地行走时间3～7(4.05±1.07)d。VAS评分：术前为(7.66±0.66)分，术后1周为(2.97±0.67)分，术后1个月为(1.89±0.55)分，末次随访为(1.12±0.52)分，术后各时间段与术前比较、术后1个月与术后1周比较以及末次随访与术后1个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。ODI评分：术前为(37.28±1.99)分，术后1个月为(16.43±1.68)分，末次随访为(12.35±1.18)分，术后各时间段与术前比较、末次随访与术后1个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论采用个性化数字模拟置钉结合通道下MIS-TLIF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病出血少、组织破坏少、术后恢复快，疗效满意。

微创经椎间孔椎体间融合术;相邻双节段;腰椎退变性疾病

2解放军成都军区总医院骨科,四川 成都 610083

1 材料与方法

1.1病例资料本组39例，男17例，女22例，年龄41～73 (56.0±4.9)岁。L3～5节段14例，L4～S1节段25例。患者术前均行X线、CT及MRI检查，明确突出的节段、突出的类型，明确是否有椎管狭窄及后纵韧带钙化。

1.2治疗方法将患者术前CT图像数据以DICOM格式保存并导入Mimics 10.0软件中，进行三维重建，测量椎体长度及椎弓根直径，采用Draw Cylinder功能进行模拟置钉，调整角度，通过冠状位、矢状位、横截面三个窗口确定螺钉在椎弓根及椎体内后，测量置钉角度，确认进钉点。以L4～5、L5～S1椎间盘突出并椎管狭窄为例(双下肢放射痛，右侧为主)：全身麻醉，患者俯卧位，垫枕悬空腹部。先C臂机定位手术椎体椎间隙水平及椎弓根体表投影，并记号笔画线标记，常规消毒、铺巾。于L4～5椎弓根投影外侧缘做纵向切口，通道直视下于L4～S1按照术前定位的椎弓根钉进钉点开口、钻孔，放入自制定位针(ø 1.5 mm，长4 cm，尾端弯曲90°)，采用“三刀”法用骨刀凿除部分下关节突及上关节突，椎板咬骨钳及髓核钳咬除部分椎板及黄韧带，处理椎间盘，放置PEEK后，取出定位针，拧入椎弓根螺钉，安装纵杆。冲洗切口，两侧切口各放置1根引流管，逐层缝合。术后常规应用抗生素、激素及脱水等药物治疗。术后24 h开始下肢直腿抬高练习。术后引流量<50 ml时拔除引流管。患者腰部能耐受疼痛后尽早行腰背肌功能锻炼，并在腰围保护下下床活动。

1.3观察项目手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间，术后下地行走时间(以>5 min且无腰痛及下肢根性疼痛为标准)。采用疼痛 VAS评分及ODI评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间15～30个月。患者均未出现脑脊液漏、神经损伤及椎间隙感染等并发症。手术时间120～230(155.89±24.57)min；术中出血量180～490(287.94±74.59)ml；术后引流量100～280(158.46±39.04)ml；住院时间5～10(7.33±0.85)d；术后下地行走时间3～7(4.05±1.07)d。VAS评分：术前为(7.66±0.66)分，术后1周为(2.97±0.67)分，术后1个月为(1.89±0.55)分，末次随访为(1.12±0.52)分，术后各时间段与术前比较、术后1个月与术后1周比较及末次随访与术后1个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。ODI评分：术前为(37.28±1.99)分，术后1个月为(16.43±1.68)分，末次随访为(12.35±1.18)分，术后各时间段与术前比较、末次随访与术后1个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1通道下MIS-TLIF治疗腰椎退变性疾病的特点腰椎退变性疾病以往多选择传统后路开放手术治疗，虽能够获得较好的远期临床疗效，但常遗留术后早期的腰痛。通道下Wiltse入路MIS-TILF治疗腰椎退变性疾病能够减少椎旁肌的剥离，减轻肌肉的水肿、萎缩，并能避免脊神经后支内侧分支的医源性损害，防止肌肉的去神经化[2]。MIS-TILF的特点是创伤小，出血少，减少术后瘢痕粘连，对后方复合体破坏较少，使其术后脊柱稳定性得到提高，减少术后并发症的发生率，有利于患者早期功能康复[3-5]。但本研究中仍有部分患者出血>400 ml，这是由于学习曲线初期，对部分椎管狭窄的患者术中分离黄韧带时间较长，处理椎间盘时粘连较重，而椎管狭窄的椎管内静脉丛压力很高，从而造成出血较多。通道下MIS-TILF避免了椎旁肌的广泛剥离，并且因骶棘肌主要受通道的纵向牵拉，较传统手术减少了术中持续的横向牵拉，使椎旁组织的生理功能得到最大限度保留，并减少出血及术后瘢痕形成等引起的医源性椎管狭窄，降低术后腰背部疼痛发生率[6]。本研究中，患者1周内均能一次性下地活动5 min以上，平均下地时间为4.05 d±1.07 d。

图1患者,男,59岁,L4～5、L5～S1椎间盘突出并椎管狭窄
A.术前腰椎X线片,显示腰椎退行性改变;B.术前MRI,显示L4～5、L5～S1椎间盘突出;C.术前CT,显示L4～5、L5～S1椎间盘突出、椎管狭窄;D.自制定位针;E.术前Mimics 10.0软件模拟置钉;F.术后3 d腰椎X线片,显示L4～S1节段内固定位置良好

3.2个性化数字模拟置钉的优势传统的椎弓根螺钉的置钉方法及置钉的准确性主要根据术者的临床经验，对于早期的术者，常因首次置钉位置不准确而导致反复置钉，增加了术后退钉的风险。随着脊柱微创化、精准化治疗理念提出，根据各椎体的解剖结构差异选择特殊置钉点及置钉角度，能有效提高置钉准确性及手术安全性。计算机辅助导航技术的运用使椎弓根螺钉的置钉准确率得到明显提高，显著降低椎弓根壁穿破率以及神经、血管、内脏损伤的风险，但因设备昂贵使其在基层医院的普及受到限制。我们运用Mimics 10.0软件模拟椎弓根螺钉进行置钉，通过矢状位、冠状位、横截面反复确认，确保每一枚螺钉均位于椎弓根及椎体内。结合Mimics 10.0软件测量结果选择直径及长度合适的螺钉,计划术中置钉角度，符合椎弓根个体化和节段性差异的解剖学特点，有效提高了椎弓根螺钉的首次置钉率，避免反复置钉，特别是对于骨质疏松患者，术后拔钉、脱钉概率大大降低。

3.3手术要点由于微创通道操作空间小，对双节段椎间盘突出处理空间狭小，特别是置钉后处理椎间盘时，难以移动通道，因此也限制了通道在腰椎疾病中的应用。我们的经验是：① 术前使用Mimics 10.0软件模拟置钉角度，术中放置通道的角度应与该角度基本平行，利于椎弓根钉置入；② 暴露后，先置入自制的定位针(自制定位针可避免反复置钉，降低术后拔钉概率并减少手术时间)，再做减压、髓核摘除、椎间融合，最后取出定位针，置入椎弓根螺钉；③ 一些老年患者，特别是骨质增生明显者，可能无法准确地找到进针点(人字嵴)，因通道处于椎板外缘，可直接将椎弓根作为参照选择进针点。

综上所述，术前个性化数字模拟置钉结合通道下MIS-TILF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病对腰椎后方复合体结构破坏少，术中及术后出血相对较少，术后恢复快， 疗效满意。

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PersonalizeddigitalsimulationnailingcombinedwithchannelMIS-TLIFforthetreatmentofadjacentdual-segmentaldegenerativelumbardisease

CHENJing-xiang,ZHOUJiang-jun,ZHAOMin,LIUDa,YUZhuan-yi,CHENGQiu-xin,FUMei-qing,SHIBo-na

(DeptofOrthopaedics，the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryTreatmentCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of combination of personalized digital analog nailing and channel MIS-TLIF for the treatment of adjacent dual-segmental lumbar degenerative disease.MethodsA total of 39 patients were treated with MIS-TLIF for adjacent double segments degenerative lumbar disease. The operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,hospitalization time and the landing and walking time were observed,the VAS and ODI score were compared before and after operation,and the curative effect was evaluated.ResultsAll 39 cases were followed up for 15～30 months. The operation time was 120～230(155.89±24.57)min, intraoperative blood loss was 180～490(287.94±74.59) ml; postoperative drainage was 100～280(158.46±39.04)ml, hospitalization time was 5～10 (7.33±0.85)d, postoperative landing and ambulation time was 3～7(4.05±1.07)d. Preoperative VAS was 7.66±0.66, 2.97±0.67 was at 1 week after surgery, 1.89±0.55 was at 1 month after surgery, last follow-up was 1.12±0.52, there were significant differences for VAS comparison between postoperative different periods and the preoperation,postoperative 1 month and 1 week,the last follow-up and postoperative 1 month(P<0.05). Preoperative ODI score was 37.28±1.99, 1 month after surgery was 16.43±1.68, last follow-up was 12.35±1.18,the ODI comparison was similar to VAS(P<0.05).ConclusionsMinimally invasive interbody fusion and internal fixation for adjacent dual-segmental degenerative lumbar disease have advantages of less bleeding, less tissue damage, rapid postoperative recovery, curative effect.

MIS-TLIF; adjacent dual-segmental; degenerative lumbar diseases

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.002

南京军区医学科技创新课题重点项目(编号:15ZD023)

1解放军第184医院骨科,南京军区脊柱外科诊疗中心,江西 鹰潭 335000

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0645-03

陈晶祥,男,硕士,医师,主要从事创伤骨科、脊柱外科研究,E-mail:chenjingxiang0712@163.com;

周江军,男,硕士,副主任医师,通讯作者,主要从事创伤、脊柱外科研究,E-mail:zjjortho@163.com

相邻双节段腰椎退变性疾病目前临床上主要以后路切开椎间融合内固定手术方法为主，但该方法术中广泛剥离肌肉，创伤大，出血多。近年来随着脊柱微创理念的提高、技术的成熟、器械的更新，如何在达到手术目的前提下减少手术创伤及术后并发症成为脊柱外科领域讨论的热点。通道下经椎间孔椎体间融合术(MIS-TLIF)因通道视野狭小，置钉困难，且术中置钉后难以调整通道位置，治疗相邻双节段腰椎退变性疾病操作相对困难，报道较少。三维重建软件的应用使术前制订个体化手术方案的准确性强被临床医生所接受[1]。2013年6月～2015 年1月，我们应用术前个性化数字模拟置钉、术中通道下MIS-TLIF治疗相邻双节段腰椎退变性疾病患者，获得了满意疗效，报道如下。

(接收日期：2017-09-12)