双Endobutton与锁骨远端钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较

高 峰,王秀会, 周小小,夏胜利,易存国,付备刚,王明辉

·临床论著·

双Endobutton与锁骨远端钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较

高 峰,王秀会, 周小小,夏胜利,易存国,付备刚,王明辉

目的比较锁骨远端钩钢板与双Endobutton内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效。方法对126例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位患者分别使用锁骨远端钩钢板(钩钢板组,66例)或双Endobutton 技术(双Endobutton组,60例)进行内固定治疗。结果126例均获得随访,时间12～18个月。钩钢板组l例浅表组织感染,双Endobutton组2例内固定物移位。术后12个月时，患肩肩锁关节间隙宽度、肩峰上缘-锁骨远端垂直距离、疼痛VAS评分、肩关节功能Constant评分以及术后并发症两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。钩钢板组32例出现肩锁关节退变表现,双Endobutton组15例出现肩锁关节间隙增宽,两组影像学变化比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论锁骨远端钩钢板与双Endobutton内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位各有优势,疗效无明显差异;治疗可根据患者病情、医疗条件、术者对不同手术方法的熟练程度等选择合适的手术方法。

肩锁关节脱位;双纽扣钢板;钩钢板

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤, 治疗方法较多,疗效报道不一。对于RockwoodⅠ～Ⅱ型的脱位,通常采取保守治疗;对于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型脱位,多予以手术治疗[1-2]。肩锁关节钩钢板内固定或喙锁关节双Endobutton内固定是目前治疗肩锁关节脱位的常用术式,究竟哪种手术方法疗效更好尚无定论。笔者对我科2013年6月～2015年2月收治的126例肩锁关节脱位患者临床资料进行回顾性分析,比较两种手术方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料纳入标准:① 年龄20～60岁;② 初次受伤;③ 单侧肩锁关节脱位;④ 手术时间为伤后3 d内;⑤ Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节脱位;⑥ 手术由同一组创伤骨科医师完成;⑦ 随访时间至少12个月。排除标准:① 开放损伤;② 合并同侧上肢其他部位骨折或脱位;③ 合并同侧肢体的神经血管损伤;④ 既往有同侧肩部多次手术病史。本组入选126例,男71例,女55例,年龄25～56岁。按治疗方法分为两组:① 钩钢板组:66例,男36例,女30例,年龄25～45(30.0±3.7)岁；左侧35例,右侧31例；交通事故伤37例,摔伤18例,其他原因11例；Rockwood Ⅲ型35例、Ⅳ型24例、Ⅴ型7例；受伤至手术时间1～3 (2.2±0.5) d。② 双Endobutton组:60例,男35例,女25例,年龄26～56(30.1±4.6)岁；左侧31例,右侧29例；交通事故伤32例,摔伤20例,其他原因8例；Rockwood Ⅲ型32例、Ⅳ型22例、Ⅴ型6例；受伤至手术时间1～3 (2.3±0.7) d。两组患者术前资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2治疗方法常规检查患者心、肺等器官功能状态,评估患者手术风险及耐受情况;请相关科室会诊,积极手术准备。排除手术禁忌证后,患者在伤后3 d内由同一组医师在全身麻醉下手术。两组手术方式分别为锁骨远端钩钢板内固定或双Endobutton内固定。两组患者术后康复方案相同:患肢使用颈腕吊带制动;2周内患肢做被动的外展、钟摆动作;2～6周轻微持重,辅助下患肢主动活动;6周后去除颈腕吊带进行完全持重;6个月后进行身体接触性运动。

1.3观察指标与疗效评价出院后1、3、6、12个月时门诊摄患侧肩关节正位X线片复查,观察肩锁关节复位情况及内置物位置,指导功能锻炼。记录术后再发脱位、骨折、内置物松动等并发症。术后12个月时由同一组医师按照相同的标准测量肩锁关节间隙宽度及肩峰上缘-锁骨远端垂直距离;采用VAS评分评价术后肩部疼痛;根据Constant 评分标准对术后肩关节功能进行综合评价。

2 结果

126例均获得随访,时间12～18个月。钩钢板组中l例浅表组织感染,经过伤口换药后治愈;无内植物远端骨折发生,无钢板、螺钉断裂发生。双Endobutton组中1例出现内固定物切割喙突,1例出现内固定物滑入喙突骨隧道内。两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访期内,钩钢板组32例出现肩锁关节退变征象,主要表现为肩锁关节周围及肩峰下缘骨质增生,局部出现骨吸收现象;双Endobutton组15例出现肩锁关节间隙较术后早期增大,两组术后影像学变化比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后12个月时,两组肩锁关节间隙宽度和肩峰上缘-锁骨远端垂直距离比较差异无统计学意义(P>0.05);两组疼痛VAS评分和Constant评分比较差异无统计学意义(P>0.05);见表1。末次随访时,两组患者均恢复正常生活。

两组典型病例见图1、2。

表1 两组术后12个月疗效评价指标比较

3 讨论

本研究对肩锁关节钩钢板内固定和喙锁关节双Endobutton内固定治疗肩锁关节脱位的短期疗效进行了比较,发现两种手术方法均有优势与不足,在术后肩锁关节影像学测量指标、肩关节疼痛评分、肩关节功能及术后并发症等方面结果类似,均无明显差异。

3.1钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的优、缺点优点:钩钢板固定通过在锁骨远端形成持久稳定的压力,能为重建的喙锁韧带的愈合提供一个无张力的环境,从而达到治疗目的[3-4]。文献报道[5],使用锁骨远端钩钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位,术后1年疼痛VAS评分为2.2分,Constant 评分为92.4分,术后并发症发生率为10.6%,手术效果满意。锁骨远端钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位,可以安全的进行肩关节早期功能锻炼,促进肩关节后期功能恢复,具有操作简便、软组织剥离少、手术时间短、疗效可靠等优点[5-6]。缺点:肩锁关节是微动关节,钩钢板内固定后可加剧创伤性关节炎的发生,出现肩部疼痛,影像学表现为肩锁关节退变及骨质溶解等表现。远期出现肩锁关节复位丢失、创伤性关节炎、肩峰下撞击综合征和肩峰下骨溶解等[7];由于肩锁关节的微动,内固定物失败的情况也有发生,可出现断钉、松动或者内固定物的迁移;锁骨远端钩钢板需二次手术取出；这些缺点限制了锁骨远端钩钢板的使用。在本研究中,笔者也发现钩钢板固定的肩锁关节早期出现钢板下和锁骨外侧端骨吸收,表现为喙锁、肩锁间距变窄;后期出现肩锁关节退变征象。

图1 患者,男,32岁, 交通事故伤半天入院,伤后3 d内完成左肩锁关节脱位钩钢板内固定术 A.术前X线片,显示左肩锁关节脱位,Rockwood Ⅳ型;B. 术后1个月X线片,显示左肩锁关节解剖复位,钩钢板位置正常,无松动及移位;C.术后6个月X线片,显示左肩锁关节维持复位可,相比术后1个月X线片,左肩锁关节周围出现明显骨质疏松;左肩锁关节间隙、锁骨外侧端及肩峰下缘骨质增生显著;钩钢板侵扰肩峰下缘,有轻度向内侧移位迹象;左肩锁关节间隙扩大,锁骨外侧端复位部分丢失 图2 患者,男,34岁, 交通事故伤2 h入院,伤后3 d内完成左肩锁关节脱位双Endobutton内固定术 A.术前X线片,显示左肩锁关节脱位,Rockwood Ⅲ型;B.术后1个月X线片,显示左肩锁关节解剖复位;喙突下Endobutton位置有倾斜、移位迹象;C.术后6个月X线片,显示左锁骨外侧端轻度抬高,肩锁关节复位出现部分丢失;左肩锁关节间隙无明显变化;喙突下Endobutton倾斜,切割并进入喙突骨质

3.2双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位的优、缺点优点:该技术在锁骨和喙突间建立骨隧道,通过骨隧道植入内固定物,维持肩锁关节复位后的稳定性。双Endobutton的固定强度远大于喙锁韧带,因此能垂直稳定肩锁关节,保持喙锁关节正常间距,促进肩锁韧带、喙锁韧带在稳定的力学环境下进行愈合[8-11]。双Endobutton技术为非坚强固定,允许术后肩锁关节微动的存在;能解剖重建喙锁韧带生理结构,符合肩锁关节的生物力学需要;术后肩痛发生率低,为肩关节早期功能锻炼及后期肩关节功能的恢复创造了有利条件。相比钩钢板内固定,其优点是内固定物不需二次手术取出,减轻了患者的痛苦。缺点:手术操作相对复杂,术中软组织剥离多,如操作不慎,易损伤喙锁韧带周围的血管、神经等;手术时间长,出血多。在本研究术后随访中,部分患者存在内固定物切割骨面的问题,表现为喙突钢板的切割,钢板进入喙突,这与骨隧道的创建过程不规范有关。确保骨隧道在喙突的中心点,可以降低此并发症的发生。我们还发现喙突钢板的移位,喙突钢板移位进入骨隧道,这在术后早期可能引起喙锁间隙的增大,肩锁关节复位不良。这种并发症与骨隧道过大、钢板安放形状有关,术中应注意手术标准操作,监测喙突钢板安放位置。

综上所述,钩钢板固定与双Endobutton治疗肩锁关节脱位各有优势,疗效无明显差异,均为治疗肩锁关节脱位的有效方法。在治疗中,可根据患者病情、医疗条件、术者对不同手术方法的熟练程度等选择合适的手术方法。

[1] Ye G, Peng C A, Sun H B, et al. Treatment of Rockwood type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation using autogenous semitendinosus tendon graft and endobutton technique [J]. Ther Clin Risk Manag, 2016,12(2):47-51.

[2] Bajnar L, Bartos R, Sedivy P. Arthroscopic stabilisation of acute acromioclavicular dislocation using the TighRope device [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2013,80(6):386-390.

[3] Kumar N, Sharma V. Hook plate fixation for acute acromioclavicular dislocations without coracoclavicular ligament reconstruction: a functional outcome study in military personnel [J]. Strategies Trauma Limb Reconstr,2015,10(2):79-85.

[4] Shih C M, Huang K C, Pan C C, et al. Biomechanical analysis of acromioclavicular joint dislocation treated with clavicle hook plates in different lengths [J]. Int Orthop, 2015,39(11):2239-2244.

[5] Kienast B, Thietje R, Queitsch C, et al. Mid-term results after operative treatment of Rockwood grade Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plate [J]. Eur J Med Res,2011,16(2):52-56.

[6] Gille J, Heinrichs G, Unger A, et al. Arthroscopic-assisted hook plate fixation for acromioclavicular joint dislocation [J]. Int Orthop, 2013,37(1):77-82.

[7] Johansen J A, Grutter P W, McFarland E G, et al. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011,20(2):S70-82.

[8] Shetty N S, Yoo Y S, Kim do Y, et al. Open anatomical coracoclavicular ligament reconstruction using a tendon graft with an Endobutton loop [J]. Acta Orthop Belg,2009,75(6):828-831.

[9] 舒武斌,包学讯,徐德洪. 双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位 [J]. 临床骨科杂志,2015,18(4):389.

[10] 谢 健,许江峰,周正宇. 双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位 [J]. 临床骨科杂志,2016,19(5):596.

[11] Lim Y W. Triple endobutton technique in acromioclavicular joint reduction and reconstruction [J]. Ann Acad Med Singapore,2008,37(4):294-299.

ComparisoneffectofdoubleEndobuttonanddistalclaviclehookplateinthetreatmentofacromioclavicularjointdislocations

GAOFeng,WANGXiu-hui,ZHOUXiao-xiao,XIASheng-li,YICun-guo,FUBei-gang,WANGMing-hui

(DeptofOrthopaedics,PudongNewDistrictZhoupuHospitalofShanghai,Shanghai201318,China)

ObjectiveTo compare the results of distal clavicle hook plate and double Endobutton for treatment of acromioclavicular joint dislocations．MethodsThe 126 patients with Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocation were treated with two different fixation methods:distal clavicle hook plate (hook plate group, 66 cases) and double Endobutton (double Endobutton group, 60 cases).ResultsThe duration of follow-up was 12～18 months. In hook plate group, 1 case of superficial infection occurred; in double Endobutton group, 2 migrations of Endobutton happened. There were no significant differences in acromioclavicular joint interval, acromio-clavicular vertical distance, VAS, Constant scores and postoperative complications between two groups (P>0.05). In hook plate group, 32 patients presented joint degeneration and osteoarthritis; in double Endobutton group, 15 patients displayed widened acromioclavicular joint space. There was significant difference in radiologic changes between two groups (P<0.01).ConclusionsThe double Endobutton fixation is believed to be as good as distal clavicle hook plate fixation for Rockwood Ⅲ～Ⅴacromioclavicular joint dislocations. The surgeons may choose the best method based on the patients′ condition, the surgery preference and own proficiency level.

acromioclavicular joint dislocation; double Endobutton; hook plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.012

上海市浦东新区周浦医院骨科,上海 201318

高 峰,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:cqcps@sina.cn

R 684.7; R 687.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0675-04

(接收日期:2017-08-15)