Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损

汤志辉,许景红,欧阳国新,毛成鹏,李 铭

·临床论著·

Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损

汤志辉,许景红,欧阳国新,毛成鹏,李 铭

目的探讨应用Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损的疗效。方法应用Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣治疗9例足部骨、软组织复合缺损患者。入院后行清创克氏针临时固定及负压封闭引流技术处理创面,创面新鲜清洁后骨水泥填充骨缺损并腓肠神经营养血管皮瓣覆盖软组织缺损,皮瓣成活、愈合好、无感染后行植骨钢板内固定治疗。结果9例患者均获得随访,时间9～40个月。腓肠神经营养血管皮瓣均成活。植骨均获骨性愈合,时间3～8个月。患者足踝部关节功能均恢复满意。骨折愈合后6个月按AOFAS踝-后足功能评分评定为70～97分，其中优2例,良5例,可2例。结论采用Masquelet 技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损效果优良。

Masquelet技术;皮瓣;骨缺损;软组织缺损

严重的足部车祸伤或机械损伤导致足部多发性骨折伴骨、软组织复合缺损,处理棘手,患者足部外形和功能恢复困难,往往难以取得满意的疗效。2012年1月～2016年3月,我们采用Masquelet技术[1]联合腓肠神经营养血管皮瓣修复9例足部骨、软组织复合缺损患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组9例,男6例,女3例,年龄26～59岁。均为高能量损伤导致的开放骨折伴骨、软组织缺损,其中7例急诊入院,2例由外院转入,转入2例均有不同程度的感染及骨外露。车祸伤2例,摩托车轮绞伤3例,机械损伤4例。骨、软组织缺损部位：中足内侧4例,中足外侧2例,足跟外侧3例。细菌培养阳性3例,培养阴性6例。患者伤后至入院时间3 h～54 d。

1.2术前处理评估骨、软组织缺损范围及部位,评估缺损区对足部功能的影响。对骨外露和(或)感染创面的分泌物行细菌培养及药敏试验,彻底清创后再次行细菌培养和药敏试验,选用敏感抗菌药物治疗感染。患足均行正、侧位X线检查,必要时行CT 、MRI或对侧X线检查,进一步明确骨缺损及感染部位和范围,制定重建骨与软组织的计划。针对足部功能的重要程度,以重建第1跖骨头、第5跖骨头及跟骨负重区的功能为目的。患者入院后即行彻底清创,反复冲洗,使用克氏针经周围骨质固定骨折断端,保持骨缺损周围残留骨的稳定性,负压封闭引流(VSD)治疗创面5～7 d,必要时间隔5～7 d 后再次清创并进行VSD治疗(仅1例患者后续2次清创+VSD治疗)。清创时注意将骨缺损两端成形并恢复力线,以便术中抗菌药物骨水泥植入及后期取出。清创后软组织缺损范围4.5 cm×9.0 cm～8.0 cm×13.5 cm,骨缺损长度4.0～7.5 cm。骨、软组织缺损创面肉芽组织新鲜、感染控制后进行Masquelet技术治疗。

1.3手术方法

1.3.1一期手术 创面新鲜清洁、无坏死组织及感染迹象,骨缺损区填充抗菌药物骨水泥：本组3例细菌培养阳性患者选用敏感抗菌药物混入骨水泥,6例未培养出细菌者按20 ∶1比例配置骨水泥与万古霉素。骨水泥填充尽量饱满,超过正常的骨质直径范围,以利于形成更大的诱导膜。在骨水泥硬化发热时,使用生理盐水冲洗降温,减少对周围组织的影响。根据骨缺损情况,3例跨越骨水泥使用钢板固定,其近端钢板固定于跗骨;6例因骨水泥填充后无法行钢板固定。所有患者根据固定情况保留或更换固定的克氏针。应用腓肠神经营养血管皮瓣(逆行,旋转点位于外踝上5 cm左右)覆盖创面,腓肠神经营养血管皮瓣切取范围5.5 cm×10.0 cm～9.0 cm×14.5 cm。切取皮瓣的旋转点到皮瓣最近端(转位前,转位后为皮瓣最远端)长度15.0～24.5 cm。皮瓣下放置负压引流管,保持引流通畅。腓肠神经营养血管皮瓣供区行全厚皮移植打包固定修复。细菌培养阳性者术后常规静脉滴注敏感抗菌药物72 h以上,细菌培养阴性者使用抗菌药物不超过24 h。负压引流量24 h<30 ml拔除负压引流管,9例患者均于72 h内拔除引流管。因自小腿后外侧转位至足内侧远端所切取的皮瓣长度较长,本组最长1例达到24.5 cm,可能会造成皮瓣远端供血不足或静脉回流障碍,此例最大皮瓣9.0 cm×14.5 cm采取延迟转移,皮瓣切取后先原位缝合,创面VSD覆盖缺损区创面,2周后再行骨缺损区骨水泥填充,皮瓣转移至受区。

1.3.2二期手术 腓肠神经营养血管皮瓣修复术后6～8周,待创面完全愈合、局部无肿胀、血常规、ESR及CRP正常即行二期手术。取皮瓣边缘一侧入路,取出填充的抗菌药物骨水泥,尽量完整保留诱导形成的膜结构,在诱导膜内填充自体松质骨。松质骨首选髂骨,如果自体骨量不够时可加入同种异体骨包裹于自体骨中央支撑,让自体骨与诱导膜接触。植骨无需打压,植骨量不用超过正常骨质直径,以利于诱导膜的完整缝合。本组一期手术3例固定钢板的患者,2例保留钢板,1例取出钢板后取出骨水泥、重新固定后植骨;其他6例均取出骨水泥后直接钢板固定,植骨。植骨后完整缝合诱导膜,逐层缝合切口。植骨术后经静脉使用抗菌药物24～72 h。术后第2天行X线检查评估植骨、固定情况,足部钢板固定完好,术后早期即可开始不负重功能锻炼;术后每个月摄X线片复查以评估骨愈合情况,待植骨区骨质初步皮质化塑形达骨折临床愈合后,患肢部分负重直至完全负重。

2 结果

患者腓肠神经营养血管皮瓣转位(包括1例延迟皮瓣转移)均顺利成活,7例患者创面一期愈合,2例患者术后14 d皮瓣边缘仍有少量渗出,予以彻底清创、更换抗菌药物骨水泥后缝合伤口,正常愈合。供皮区植皮均成活,直接缝合的切口一期愈合。患者均获得随访,时间9～40个月。腓肠神经营养血管皮瓣均成活,植骨均获骨性愈合,时间3～8个月。患者足踝部关节功能均恢复满意。骨折愈合后6个月，按AOFAS踝-后足功能评分评定为70～97分，其中优2例,良5例,可2例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1彻底清创和应用VSD技术控制感染彻底清创是处理所有开放或感染创面的基本操作,只有彻底清除坏死组织,才有可能控制感染,并提供活性良好的营养组织床,为腓肠神经营养血管皮瓣的成活做好准备。骨、软组织缺损处因为系高能量损伤,即使彻底清创,局部坏死范围仍可能扩大,彻底清创后使用VSD技术,坏死组织及渗液能及时排出,破坏了细菌生长环境,促进局部血液循环,局部组织愈合能力增强,较传统引流管引流具有更好的效果[2]。

图1患者,男,46岁,车轮绞伤致左足多发性骨折,伴第1跖骨近段3/4、内侧楔骨缺损合并足内侧软组织缺损A.骨、软组织复合缺损经VSD技术处理1周后的新鲜创面大体照片;B.足部多发骨折合并骨缺损多枚克氏针固定术后X线正位片,显示第1跖骨近段3/4合并内侧楔骨缺损;C.骨缺损区骨水泥填充术后X线正位片,显示第1跖骨近段3/4合并内侧楔骨缺损区填充骨水泥;D.腓肠神经营养血管皮瓣切取设计;E.腓肠神经营养血管皮瓣转移术后大体照片;F.术后7周取出骨水泥大体照片;G.钢板固定+植骨后大体照片;H.钢板固定+植骨后完整缝合诱导膜大体照片;I.钢板固定+植骨术后X线正位片,显示第1跖骨近段3/4合并内侧楔骨缺损区松质骨填充,钢板跨越植骨区固定;J.钢板固定+植骨术后1个月X线正位片,显示植骨无吸收;K.钢板固定+植骨术后3个月X线正位片,显示第1跖骨植骨区皮质化改变,骨愈合;L.钢板固定+植骨术后3个月大体照片

使用VSD技术成功的前提是一定要密闭创面、彻底清创、彻底止血。必要时骨缺损处可填充敏感抗菌药物骨水泥,局部抗菌药物浓度高,持续释放时间长,病变部位抑菌作用直接,能有效控制创面感染,为后期应用Masquelet技术联合腓肠神经营养血管皮瓣转移的成功打下了良好的基础。

3.2应用腓肠神经营养血管皮瓣修复软组织缺损足部软组织缺损应用邻近小腿腓肠神经营养血管皮瓣修复创面技术成熟,皮瓣切取面积大、成活率高、血运丰富,抗感染能力强、无需精细显微外科技术吻合血管、手术操作简便[3]。腓肠神经营养血管皮瓣血供是多源性的。腓肠神经营养血管系统与周围的节段血管、营养血管、外周血管等相连,胫后动脉和腓动脉的穿支和肌间隔穿支是节段血管、营养血管和外周血管的主要来源,神经营养血管上、下支互相吻合,形成神经干内微血管网和链状的外膜血管网,成为纵贯小腿后面皮肤全长的供血轴心。经皮肤穿支、腓肠神经营养血管供血,不牺牲主干血管,腓肠神经营养血管皮瓣可以覆盖足内侧、足外侧、足跟部较大面积的皮肤缺损,供区可以直接缝合缩小创面,然后取全厚皮打包移植。本组腓肠神经营养血管皮瓣成活后皮肤韧性正常,对恢复后足部功能影响小。对于需切取较大的皮瓣,可以采取明道、延迟转移等方法有效提高成活率[4]。本组有1例9.0 cm×14.5 cm皮瓣(蒂长10.0 cm,旋转点到皮瓣远端长约24.5 cm)采用延迟转移法,皮瓣成活良好。

3.3应用Masquelet技术修复骨缺损诱导膜概念由法国人Masquelet提出,诱导膜可诱导成骨,还能防止周围软组织吸收骨质。Masquelet (2000 年)报道应用诱导膜技术治疗35例长骨骨干缺损,骨缺损范围为4～25 cm,植骨后平均4个月愈合,疗效良好,该技术被称为Masquelet技术。诱导膜能维持骨缺损区丰富的血供,密闭缝合产生一个相对独立、稳定的骨诱导空间,为植骨的成活提供了保障。因骨软组织复合缺损常合并有感染,反复感染常可导致植骨被吸收。在应用Masquelet技术时,使用带抗菌药物的骨水泥,骨水泥内的抗菌药物持续释放,有利于控制骨、软组织缺损区的感染,在诱导膜生成的同时,局部感染得到有效的控制,各项炎性指标也基本恢复正常。自体髂骨内含丰富基质干细胞和骨祖细胞,具有很高的成骨细胞分化能力,常作为首选植骨材料。对于较大的骨缺损,自体髂骨有时骨量不能满足植骨区的需要,我们选择加入同种异体骨植入,将自体髂骨剪成骨粒。植骨方式为紧贴于诱导膜植入自体骨粒,将同种异体骨填充于中央支撑,即用自体骨将同种异体骨包裹植骨,使自体松质骨接触创面,诱导膜封闭的创面没有软组织的长入却有利于血运的建立,为骨质愈合创造条件。足部骨缺损的固定比较困难,通常早期采用克氏针或斯氏针固定。本组患者在感染控制后,有3例在填充骨水泥、腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面时使用钢板固定,钢板不影响取出骨水泥的则保护好钢板,钢板影响取出骨水泥的则取出钢板,重新固定后植骨。本组6例在钢板固定后植骨,未出现感染复发。

3.4注意事项填充骨水泥前尽量控制感染,腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面,骨缺损区填充骨水泥略大于正常骨直径;内固定尽量不妨碍二期骨水泥的取出和植骨,植骨后完整缝合诱导膜并要有坚强的固定;植骨时必须将自体松质骨与诱导膜接触。

综上所述,对于足部骨、软组织复合缺损的治疗,既需要解决创面外露、感染的问题,又需要修复骨缺损及重建足的功能。传统观点认为骨缺损较大时常规游离植骨无法达到骨愈合。骨搬运技术可以解决长短骨缺损的问题,但骨搬运技术治疗周期长,费用高,治疗过程中牵引速度的把握至关重要,否则骨不愈合及针道感染发生率将大大提高。本组在彻底清创及应用VSD技术处理好创面的前提下,应用Masquelet 技术联合腓肠神经营养血管皮瓣移植,可修复较大范围的足部骨、软组织复合缺损,手术简单,无需精细的显微外科血管吻合技术。我们体会,应用Masquelet 技术联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部骨、软组织复合缺损治疗效果优良,适合在基层医院推广。

[1] Masquelet A C, Fitoussi F, Begue T, et al. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft[J]. Ann Chir Plast Esthet, 2000, 45(3): 346-353.

[2] 曹发奇, 刘国辉, 杨述华, 等. 封闭负压引流术结合外科手术治疗创伤后慢性骨髓炎[J]. 临床骨科杂志, 2010, 13(5): 489-491.

[3] 张福田,刘 赋,朱 敏,等.不同类型皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果[J].临床骨科杂志, 2016, 19(4): 441-443.

[4] 尹克军,朱兴仁,龚铁军,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].临床骨科杂志, 2013, 16(5): 570-572.

Masquelettechniquecombinedwithsuralneurovascularflapforrepairofcomplexdefectofboneandsofttissueonfoot

TANGZhi-hui,XUJing-hong,OU-YANGGuo-xin,MAOCheng-peng,LIMing

(DeptofOrthopaedics,theFourthAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShiheziUniversity,Akesu,Xinjiang843000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Masquelet technique combined with sural neurovascular flap in the repair of bone and soft tissue defect on foot.MethodsThe 9 patients with foot bone and soft tissue complex defect were performed Masquelet technique combined with sural neurovascular flap to repair. Debridement and Kirschner wires temporary fixation and VSD technique were accomplished when admitted. Bone defect was filled with bone cement after cleaning the wound, and soft tissue defect was covered with sural nerve nutrient vessels flap. The bone grafting and plate internal fixation were made as the flap was survived, healed and without infection.ResultsAll 9 cases were followed up for 9～40 months. Sural neurovascular flap and the bone graft were all survived in 3～8 months. All patients had a good ankle joint function recovery, according to the AOAFS score for the ankle joint, the scores of ankle function raged from 70～97 points; the results were excellent in 2 cases, good in 5 and fair in 2.ConclusionsThe Masquelet technique combined with sural neurovascular flap technique is an effective method in repairing bone and soft tissue defect on foot.

Masquelet technique;flap; bone defect;soft tissue defect

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.020

新疆生产建设兵团第一师阿拉尔市科技项目 (编号：2015YL07)

新疆石河子大学医学院第四附属医院骨科,新疆 阿克苏 843000

汤志辉,男,副主任医师,主要从事创伤骨科、关节外科研究,E-mail：tzhdimeng@21cn.com

R 683.42;R 658.3

A

1008-0287(2017)06-0694-04

(接收日期：2017-08-18)