跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

余 斌, 刘德印, 杜晓龙, 童 兴

·临床论著·

跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

余 斌, 刘德印, 杜晓龙, 童 兴

目的评估跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。方法对33例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨闭合性骨折采用跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗。测量手术前后Böhler角及Gissane角,按照AOFAS踝-后足评分系统进行功能评价。结果29例获得随访,时间12～14个月;4例失访。随访患者均骨性愈合,时间为2～4个月。Böhler角及Gissane角:术后及术后12个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01);术后12个月与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月时AOFAS踝-后足评分为64～96分,其中优19例,良7例,一般2例,差1例,优良率为89.66%(26/29)。结论跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效可靠,且具有切口并发症发生率低、手术时间短、软组织损伤小等优势。

跟骨骨折;骨折固定术,内;跗骨窦入路；空心螺钉固定

在跟骨骨折手术治疗中,传统外侧L形入路术后切口感染、裂开、皮缘坏死等并发症是困扰临床医师的难题。近年有不少学者[1-5]报道采用闭合复位经皮螺钉固定、跗骨窦入路复位固定等微创手术可减少切口并发症。但是,闭合复位经皮螺钉固定被认为不能提供满意的复位及稳定的固定;跗骨窦入路虽然减少了对局部皮肤血供的影响,但需要特殊设计的钢板,且尚未经过生物力学测试。为了有效支撑关节内骨折块及尽可能降低切口并发症,2015年2月～2016年4月,我们采用跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗33例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者(35足),取得了较好的临床效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组33例(35足),男26例 (28足) ,女7例 (7足),年龄26～64岁。致伤原因:交通意外伤3例,高处坠落伤30例。均为闭合骨折。合并腰椎压缩性骨折5例。骨折Sanders分型: Ⅱ型22足,Ⅲ型13足。术前伤足短腿支具临时固定并抬高,局部冷敷48 h。待伤足出现皮纹后安排手术,伤后至手术时间3～8 d。

1.2手术方法一般采用神经阻滞麻醉,个别年龄偏大者结合全身麻醉(便于术中管理)。单侧取健侧卧位,双侧依次侧卧位。术前用标记笔标出跟骨后缘、外踝、第5跖骨等骨性标志。手术在气压止血带下进行。取跗骨窦入路:在外踝尖下稍偏后向第5跖骨方向做一长30～40 mm平行于足底的切口,依次切开皮肤及筋膜后,将趾短伸肌向近侧牵开,腓骨长短肌腱牵向足底侧以暴露骨折断端,注意保护腓肠神经。可用克氏针钉在周围跗骨上以充分暴露骨折断端,减少拉钩反复牵拉对皮瓣的刺激。待骨折断端清理完毕后,可用骨膜剥离子小心抬起塌陷的关节面。当矢状面劈裂的两侧关节面复位后用克氏针临时固定,之后用2～3枚3.5 mm或4.0 mm半螺纹空心螺钉紧贴关节面固定(有时克氏针可当空心螺钉导针用)。背伸踝关节,双手挤压跟骨体两侧,以跟腱附着点略偏下之内外侧为进针点,也可选取一上一下方式。进针方向瞄准Gissane角顶点,与足底成50°～70°角,钻入6.5 mm空心螺钉专用导针,向远端不穿透跟骰关节为宜。C臂机透视侧位及轴位,见导针位置满意后,测量空心钉长度,配套空心钻钻孔,一般进入10 mm左右即可,之后拧入相应长度的空心螺钉。再次C臂机透视侧位及轴位,见螺钉长度及位置合适后,在塌陷的关节面被抬起后遗留下的空腔内植入同种异体骨。冲洗伤口,逐层缝合。

1.3术后处理适当加压包扎并抬高患肢,冰敷48 h。术后第2天即可进行足趾及踝关节适度屈伸活动。仍将患足置于术前所用的足托支具内,进行功能锻炼时可取下,每日锻炼3～5次,每次10～20 min。支具一般佩戴4～6周。反复向患者交代在骨折线消失之前禁止负重,必须遵医嘱才可负重,定期门诊复查。需影像学证实骨折愈合后才可由部分负重，逐步过渡到完全负重。

1.4疗效评价测量术前、术后及术后12个月Böhler角及Gissane角;按照AOFAS踝-后足评分系统对患足疼痛、功能、对线进行功能评价,90～100分为优, 80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。

2 结果

29例获得随访,时间12～14个月;4例失访。随访期间未见伤口感染、皮瓣坏死等并发症。随访患者影像学检查提示均骨性愈合,骨折愈合时间为2～4个月。1例Sanders Ⅲ型骨折患者术后3个月摄X线片复查时发现Böhler角及Gissane角部分丢失,行走时有疼痛感;2例穿皮鞋时跟骨结节部有摩擦不适感,无皮肤破溃。未见退钉、断钉等其他异常情况。

患者Böhler角及Gissane角:术后及术后12个月均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.01);术后12个月与术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后12个月按照AOFAS功能评分系统评价疗效:评分为64～96分,其中优19例,良7例,一般2例,差1例,优良率为89.66%(26/29)。

典型病例见图1。

表1 患者手术前后Böhler角及Gissane角比较

与术前比较:**P<0.01

3 讨论

3.1入路选择跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折可引起永久性功能损害,治疗目的就是要重建跟骨解剖形态,消除疼痛,减少并发症,尽快恢复患者的行走能力。跗骨窦入路被认为可以减少传统入路的切口并发症,但其是否可充分暴露骨折断端尚无一致意见。一些随机临床对照研究及队列研究试图回答这一问题,但结论并不一致[4, 6-8]。Yao et al[9]对跗骨窦入路和外侧延长入路治疗跟骨关节内骨折进行Meta分析,认为与传统入路相比较,跗骨窦入路不仅能减少切口并发症,而且能够取得骨折的充分复位,达到与传统入路同样的功能结果。我们认为,跟骨关节内骨折重在关节面的解剖重建,跗骨窦入路能够有效暴露关节面,并能在直视下恢复后关节面的解剖对位。

图1 患者,女,61岁,因不慎踩空坠落致右足跟肿痛，活动受限6 d入院A.术前X线片,显示右足跟骨骨折,关节面塌陷,Böhler角及Gissane角减小;B.跗骨窦入路;C.术中透视;D.术后X线片,显示塌陷关节面已复位,Böhler角及Gissane角恢复,内固定位置合适

3.2复位及固定方式跟骨关节内骨折复位与固定方式对临床功能结果也有一定的影响。Law et al[10]在关节镜及透视辅助下复位经皮固定,并进行了5～8年的随访,取得了良好的功能结果。Tantavisut et al[11]采用经皮复位仅用螺钉固定,进行平均2.6年的随访后取得了良好的临床效果。Takasaka et al[8]对L形入路3.5 mm系统双H形钢板固定、跗骨窦入路克氏针及螺钉固定、跗骨窦入路可调式单边外固定架固定进行了对比,发现跗骨窦入路有限内固定并发症更少,患者生活质量更高。本研究结果与之相似。我们认为,固定是维持复位的手段,在骨折愈合前要尽量避免患者负重以防复位丢失。有限切开复位植骨空心钉固定能够有效维持骨折位置,并能保持一定的稳定性,利于骨折顺利愈合。

3.3植骨跟骨关节内骨折复位后遗留的空腔是否需要植骨,目前仍有争议。Duymus et al[12]对比植骨与不植骨后发现,非植骨组术后Böhler角及Gissane角丢失更加显著;尽管植骨组有着满意的影像学表现,但AOFAS评分两组比较差异无统计学意义。我们认为,植骨可以在一定程度上支撑塌陷的关节面,而且可以避免空腔内血肿形成,预防感染;并且在骨折愈合及后期骨性骨痂改建时提供支架,有利于“爬行替代”。由于Böhler角及Gissane角与跟骨关节内骨折愈合后功能之间的关系尚不明确,因此,加强这一方面的研究对改进治疗方法和提高功能结果有一定的临床现实意义。

综上所述,跗骨窦入路结合空心螺钉固定植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折方法简单、效果满意,且具有切口并发症发生率低、手术时间短、软组织损伤小等优势。

[1] Hsu A R, Anderson R B, Cohen B E. Advances in surgical management of intraarticular calcaneus fractures[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2015, 23(7): 399-407.

[2] Lamichhane A, Mahara D. Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J]. J Nepal Health Res Counc, 2013, 11(23): 70-75.

[3] Xia S, Wang X, Lu Y, et al. A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J]. Int J Surg, 2013, 11(10): 1087-1091.

[4] Yeo J H, Cho H J, Lee K B. Comparison of two surgical approaches for displaced intra-articular calcaneal fractures: sinus tarsi versus extensile lateral approach[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015, 16:63.

[5] Pastides P S, Milnes L, Rosenfeld P F. Percutaneous arthroscopic calcaneal osteosynthesis: a minimally invasive technique for displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. J Foot Ankle Surg, 2015, 54(5): 798-804.

[6] Basile A, Albo F, Via A G. Comparison between sinus tarsi approach and extensile lateral approach for treatment of closed displaced intra-articular calcaneal fractures: a multicenter prospective study[J]. J Foot Ankle Surg, 2016, 55(3): 513-521.

[7] Xia S, Lu Y, Wang H, et al. Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach versus internal fixation with percutaneous plate via a sinus tarsi approach for calcaneal fractures—a randomized controlled trial[J]. Int J Surg, 2014, 12(5): 475-480.

[8] Takasaka M, Bittar C K, Mennucci F S, et al. Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures: open reduction with internal fixation using a plate, external fixation and minimally invasive surgery[J]. Rev Bras Orthop, 2016, 51(3): 254-260.

[9] Yao H, Liang T Z, Xu Y C, et al. Sinus tarsi approach versus extensile lateral approach for displaced intra-articular calcaneal fracture: a meta-analysis of current evidence base[J]. J Orthop Surg Res, 2017, 12(1): 43.

[10] Law G W, Yeo N E, Yeo W, et al. Subtalar arthroscopy and fluoroscopy in percutaneous fixation of intra-articular calcaneal fractures[J]. J Orthop Surg(Hong Kong), 2017, 25(1): 2309499016684995.

[11] Tantavisut S, Phisitkul P, Westerlind B O, et al. Percutaneous reduction and screw fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Int, 2017, 38(4): 367-374.

[12] Duymus T M, Mutlu S, Mutlu H, et al. Need for bone grafts in the surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. J Foot Ankle Surg, 2017, 56(1): 54-58.

ThetreatmentofSanderstypeⅡ, Ⅲcalcanealfractureswithsinustarsiapproachcombinedwithcannulatedscrewfixationandallograft

YUBin,LIUDe-yin,DUXiao-long,TONGXing

(DeptofOrthopaedics,HonghuiHospital,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710054,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effects of sinus tarsi approach combined with cannulated screw fixation and allograft for treatment of calcaneal fractures of Sanders type Ⅱ, Ⅲ.MethodsThe 33 cases of closed calcaneal fractures of Sanders type Ⅱ, Ⅲ were treated with sinus tarsi approach combined with cannulated screw fixation and allograft. The calcaneal Böhler angles and Gissane angles were measured pre- and postoperatively. The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scoring system was used to assess clinical functional outcomes.ResultsThe 29 patients

follow-up of 12～14 months, 4 cases were lost to follow-up. The time to bone union ranged from 2 months to 4 months, and all 29 patients got bony union. The calcaneal Böhler angles and Gissane angles showed significant differences at postoperation and 12 months after surgery, compared with the preoperation (P<0.01), but no significant differences existed between postoperation and 12 months after surgery (P>0.05). At 12 months postoperatively, the AOFAS scoring system scores ranged from 64～96 points, excellent results were obtained in 19 patients, good in 7, fair in 2, and poor in 1, with excellent and good rate of 89.66% (26/29).ConclusionsSinus tarsi approach combined with cannulated screw fixation and allograft are a viable option for calcaneal fractures of Sanders type Ⅱ, Ⅲ, which have the advantages of less incisional complications, shorter operation time, as well as lower soft tissue damages.

calcaneus fractures; fractures fixation，internal; sinus tarsi approach；cannulated screw fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.039

西安交通大学医学院附属红会医院骨科, 陕西 西安 710054

余 斌,男,博士,副主任医师,主要从事创伤骨科及骨关节退行性病变研究,E-mail: yubin3600@sina.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0746-04

(接收日期:2017-09-18)