清热利湿祛瘀方联合西药治疗原发性膜性肾病（湿热血瘀证）的临床观察

王聪舟 王 宏 刘学永

（京东誉美中西医结合肾病医院，河北 廊坊 065201）

膜性肾病是发病率较高的原发性肾小球疾病，约占原发性肾炎的9.89%［1］，主要临床表现以无症状蛋白尿、血尿为主，最终发展为肾功能衰竭。目前，现代医学治疗主要以糖皮质激素和细胞毒药物为主，但是疗效欠佳，副作用大，且复发率高。而中医辨证治疗能有效缓解临床症状，尤其在降低蛋白尿方面［2-5］。笔者经过多年临床实践认为，其发病机理多为湿热血瘀，并创立清热利湿祛瘀方，通过治疗发现清热利湿祛瘀方能降低尿蛋白、提高血浆蛋白及降低血脂等作用，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《3200个内科疾病诊断标准》［6］中原发性膜性肾病的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中“水肿”“尿浊”等范畴，且分型为湿热血瘀证。排除标准：各种原因导致的继发性膜性肾病；妊娠及哺乳期妇女；肾功能衰竭者；合并结核、感染者；有严重心、肝、肾疾病者。

1.2 临床资料 选取2015年10月至2016年9月笔者所在医院门诊和住院原发性膜性肾病患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组男性21例，女性9例；年龄24～52岁，平均 （38.60±12.40）岁；病程 4～16 个月，平均（8.40±4.20）个月；疾病分期Ⅰ期18例，Ⅱ期12例。观察组30例，男性20例，女性 10 例；年龄 23～56 岁，平均（39.80±13.20）岁；病程 3～16 个月，平均（8.60±4.30）个月；疾病分期Ⅰ期 17例，Ⅱ期13例。两组性别、年龄、病程及分期等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予强的松联合环磷酰胺治疗。具体方法如下：强的松片 1mg/（kg·d），晨起顿服（总量不超过 60mg），服用 1个月后，每 1～2周减 5mg，减至30 mg/d，以后每 2周隔日减 5 mg（例如，单号服30mg，双号服 25mg，2 周；单号服 30mg，双号服 20mg，2周；至减停）；环磷酰胺 1 g/月或 50mg/d，口服 20 d；或连续 2 d静点，第 1日 0.4 g，第 2日 0.6 g，每月 1次。治疗组在对照组治疗基础上给予口服中药清热利湿祛瘀方：黄芪60 g，土茯苓40 g，垂盆草30 g，虎杖30 g，地龙 15 g，草豆蔻 10 g，薏苡仁 30 g，生栀子 10 g，三棱 10 g，莪术 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，土鳖虫10 g，炙水蛭3 g。水煎取汁300mL，早晚分服，每日1剂。连续服用3个月。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效及治疗前、治疗1月、治疗 3 月时血总蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、总三酰甘油（TG）、血脂总胆固醇（TC）、尿蛋白定量（UTP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）等含量的变化和不良反应发生率。

1.5 疗效标准 显效：临床症状、体征明显改善，24 h尿蛋白定量减少≥40%，Scr、BUN降低＞20%。有效：主要症状、体征有所改善，24 h尿蛋白定量减少＜40%，Scr、BUN 降低＞10%。 稳定：症状、体征、24 h尿蛋白定量改善不明显，Scr、BUN无增加，或降低＜10%。无效：症状、体征、24 h尿蛋白定量无明显改善或反而加重，Scr增加［7］。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以率或构成比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较n（%）

2.2 两组治疗前后不同时间TP、ALB、TG及TC水平比较 见表2。与治疗前比较，治疗1月、3月TP、ALB不同程度升高，TG、TC 不同程度降低（均P＜0.05）；且治疗3月观察组优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后不同时间TP、ALB、TG及TC水平比较（±s）

表2 两组治疗前后不同时间TP、ALB、TG及TC水平比较（±s）

与本组治疗前比较，P＜0.05；与本组治疗1月比较，P＜0.05；与对照组治疗3月比较，#P＜0.05。下同。

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2.3 两组治疗后不同时间 BUN、Scr、PT、UTP及 FIB水平比较 见表3。治疗后两组BUN、Scr组内及组间比较，差别均不大（P＞0.05）。治疗后3月，两组UTP、PT、FIB与治疗前不同程度改善（均P＜0.05），且治疗3月观察组均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后不同时间BUN、Scr、PT、UTP及FIB水平比较（±s）

表3 两组治疗前后不同时间BUN、Scr、PT、UTP及FIB水平比较（±s）

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2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。结果示，观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.01）。

表4 两组不良反应发生情况比较（n）

3 讨 论

膜性肾病是原发性肾小球肾炎常见疾病类型之一，多见于男性，起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，常在发病5～10年后出现肾功能损害。本病最为常见的并发症是血栓栓塞，发病部位多见于肾静脉。临床上一般给予糖皮质激素和细胞毒药物治疗后能有效缓解，但是其毒性反应明显，复发率较高［8-9］。如何在提高疗效的同时能降低药物的毒性作用也是临床医师所关注的重要问题。近年来，中医药在治疗该病发挥了重要作用，可缓解临床症状和降低毒性反应。

膜性肾病可归属于中医学“水肿”“尿浊”等范畴，病机关键在于湿热瘀阻，多与外感风寒暑湿等邪气入侵，从阳化热，或平素机体阳气旺盛，脏腑之气阳盛，复因过食、嗜食膏粱醇美之品，导致体内湿热之邪滋生，湿热阻滞气机不利，肺、脾、肾诸脏功能失调，水液运化失常，出现水肿、尿浊；湿热伤及血络，血液外溢，走于下形成血尿，停于内则发生瘀血，导致血栓形成。研究表明，膜性肾病患者应用糖皮质激素治疗后，会使血管内皮细胞损伤，导致血小板活化，凝血功能亢进。因此，拮抗血液高凝状态，对提高膜性肾病疗效具有重要意义。笔者采用清热利湿祛瘀方来治疗，方中黄芪为君药，补气健脾，气行则血行，阳气旺盛机体化湿作用增强；土茯苓性味甘淡、能渗湿水邪，消肿散结；垂盆草甘淡，性凉，具有清热利湿、凉血止血之效，可辅佐土茯苓利湿；虎杖破血通经消瘀；地龙活血祛瘀通络；草豆蔻，薏苡仁健脾利湿；生栀子清热；三棱、莪术破血通经；桃仁、红花活血化瘀［10-14］，土鳖虫、炙水蛭活血破瘀消积，入络搜剔，直达病所。诸药共奏清热利湿、活血祛瘀之效。结果表明，清热利湿祛瘀方能有效改善膜性肾病临床症状；提高血浆TP、ALB水平，降低TG、TC含量。由于本研究均为原发性膜性肾病，病程较短，所以尚未对肾功能有损害作用，故两组BUN、Scr组内及组间比较，差别不大；经过治疗后能明显降低尿蛋白和改善血液凝血系统。治疗时观察组不良反应发生率低于对照组，可见中药治疗不但有好的临床效果，而且也能减少不良反应的发生。这与文献报道一致［15-17］。

综述所述，清热利湿祛瘀方联合西药治疗原发性膜性肾病能改善临床症状、提高血浆蛋白水平、降低血脂含量、增强抗凝血功能。

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