孤立性肠系膜上动脉夹层患者临床疗效分析

余钻标 郎德海 胡松杰 王迪 胡明 徐祺洋

孤立性肠系膜上动脉夹层（SISMAD）是指非继发的，单独出现肠系膜上动脉的夹层。是临床上一类罕见的急腹症，1947年国外Bauersfeld尸检中第一次报道，该病的发病率尚未有文献报道，截止2007年全球报道也仅71例［1］。但随着影像检查技术的发展，特别是血管CTA的广泛应用，其发现率不断上升，目前国内病例报道已＞600例［2］。但现阶段对于该病的认识及最佳治疗方案，国际上还未达成共识［3-4］。本文回顾性分析30例孤立性肠系膜上动脉夹层患者的发病、腔内介入治疗和保守治疗情况，通过症状及后期影像复查恢复情况，以便为临床对该疾病有更好的认识提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2013年7月至2017年7月30例经肠系膜上动脉CTA确诊的SISMAD患者的临床资料。男25例，女5例；年龄47～63岁，平均54.14岁。临床表现：所有患者入院时均存在不同程度的脐周压痛表现，无明显反跳痛及腹膜刺激征。其中21例患者伴有高血压病，3例发病时伴有恶性呕吐症状，1例伴有腹腔干动脉瘤，1例入院时伴停止排气排便1d余。

1.2 保守治疗 本组13例患者行保守治疗，其中2例因反复尝试导丝均无法进入真腔，转保守治疗。其中11例患者入院前CTA检查资料发现夹层处真腔部分狭窄及受压，但血供仍存在，远端流出道通畅，入院前症状多为脐周不同程度压痛。住院期间予以卧床休息，禁食，胃肠减压，同时控制血压（120/60mmHg）及心率（60～80次/min），待腹痛症状缓解，肛门排气后，适当予以流质饮食。药物方面，主要予以前列腺素，活血药物等改善血供，同时增加液体能量供应，并根据肠缺血情况，适当应用低分子肝素抗凝为主。住院期间密切观察腹痛缓解情况，并及时复查肠系膜上动脉CTA，影像学动态观察夹层进展情况。

1.3 介入治疗 本组17例患者行腔内介入治疗。术前根据影像CT矢状面上肠系膜上动脉与腹主动脉的角度，选择经股动脉或经肱动脉入路，以5F动脉鞘Seldinger's法穿刺股动脉或肱动脉，成功后，置入猪尾导管，自腹主动脉平T12椎体水平行肠系膜上动脉造影，随后交换置入长鞘或FUSTAR导管并推送至目标血管附近，透视下置入导丝，跟入MPA导管或C2导管，配合泥鳅导丝超选至肠系膜上动脉近端，经导管造影建立路径图，接着置入导丝V-14或V-18尝试通过狭窄受压的真腔并进入远端，在路径图配合下定位夹层位置，进行支架释放，释放完成后，再次造影，以确定支架释放程度，是否需要后扩，是否存在夹层动脉瘤内漏需弹簧圈栓塞处理，是否存在限流性夹层，及是否需要置入第二枚支架等。术后继续予以控制血压心率，同时予以低分子肝素4000U，1次/12h，阿司匹林100mg，1次/d，氯吡格雷75mg，1次/d。术后注意患者穿刺点渗血情况，观察腹部症状缓解情况，出院前复查肠系膜上动脉CTA。

1.4 观察指标 对于保守患者，观察其腹痛等症状缓解情况，并根据住院期间的CT复查影像资料，观察夹层是否存在进展，对于介入支架植入的患者，术后观察腹痛缓解情况。后期随访半年，应用CTA观察其夹层血栓化情况及治疗疗效。

2 结果

30例治疗患者，17例患者放置支架成功（2例同时予以夹层动脉瘤栓塞），支架植入后患者腹痛症状好转，术后随访半年内患者无明显并发症，且复查CTA假腔血栓形成，支架内真腔通畅，未再次闭塞及狭窄情况发生。另11例患者保守治疗良好，住院期间腹痛症状有所缓解，复查肠系膜上动脉CTA夹层未进展，远端血供尚通畅。随访期间假腔血栓化良好。2例因反复尝试导丝均无法进入真腔，转保守治疗，随访期间未及明显腹痛症状。

3 讨论

孤立性肠系膜上动脉夹层的疾病特点：发病常以急性腹痛为主，位置以脐周及上腹部为显著，伴有压痛，多无肌紧张及反跳痛。生命体征多稳定。肠系膜上动脉CTA检查常是明确诊断的首选，CT检查常可发现其夹层的首个破口一般距离肠系膜上动脉起始处约1.5～3.5cm。因此处多为肠系膜上动脉的转弯区域，受到血流的冲击较大，形成应力后易致血管壁内膜撕裂形成夹层。国外有学者通过流体动力学研究显示，当肠系膜上动脉与腹主动脉角度越大，回流的阻力也相对增大，所产生的血流冲击可能是一个发病的重要因素［5］。熊江［6］研究提出，将肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角分为＜50°，50°～69°，70°～90°及＞90°，结果显示对于＞70°的患者，随着角度的增加，其血流对血管内壁冲击产生的压力将越大，从而对内膜剪切力的进一步增大是引起夹层的一个重要原因。

目前对于该病的认识及治疗方案，国际上尚未达成共识［3-4］。作者认为以下几类患者应采用保守治疗：（1）患者无明显肠缺血坏死，脐周压痛较轻。（2）腹痛大多短期（1周内）能明显缓解。（3）入院时影像CTA提示真腔血供存在，狭窄度＜50%且远端流出道通畅。（4）住院期间复查影像CTA夹层无明显进展（夹层动脉瘤无增大或破裂，第1、2分支无进一步撕裂延伸等）。而对于以下几种情况，应尽早行腔内介入治疗：（1）患者腹痛症状无明显好转，且有进一步加重趋势。（2）入院时CTA提示真腔狭窄较重，甚至闭塞。（3）复查肠系膜上动脉CTA夹层存在进展。（4）无明显肠坏死等出现腹膜刺激征等。早在本世纪初，Leung DA学者就开始尝试应用介入治疗［7］。其治疗目的即隔绝假腔，恢复狭窄的真腔血流，同时改善缺血并缓解肠道缺血症状。在对该病治疗方式的选择上，通过对30例患者的回顾性分析，作者认为最佳的治疗方式仍需根据患者的腹痛情况，同时结合影像CTA复查资料前后的对比而决定。对于那些腹痛加重，且CT复查发现夹层存在进展的需尽早行腔内介入治疗。此处有两大优点：（1）尽早的腔内开通血管，利于尽快恢复缺血的肠道，避免长期缺血进展为肠坏死，造成被动开腹切除肠管的风险。（2）尽早的腔内手术，能够提高导丝通过真腔的成功率。本资料2例介入失败患者，均由于介入干预前病程较长，入院前CT提示真腔狭窄明显，但仍存在一条缝隙。因保守治疗后，随着时间的延迟，出现真腔完全闭塞，反复尝试导丝均未能进入真腔。患者再次复查CT后，远端部分第1、2级分支血管存在血供代偿现象，患者后期腹痛症状有所缓解，未出现明显肠坏死。

理想的支架为与血管壁能较好的贴合，同时具有足够的径向支撑力，防治支架弹性回缩，目前常采用自膨式裸支架为主，且兼备良好的柔顺性。本组患者早期采用雅培公司的XPert支架，后期采用巴德公司的Lifestent支架为主。在介入路径上，常采用经股动脉或经肱动脉入路为主，配合使用，同时根据肠系膜动脉与腹主动脉在影像CT横断面上的夹角决定，对于夹角为锐角以经肱动脉穿刺入路为主，若夹角较大，为钝角，则以经股动脉穿刺为主。国内也有学者［8］提出该角度的大小与其夹层发病率存在相互的影响。这是一个值得进一步研究的热点。本资料中，支架释放后有2例患者因夹层动脉瘤偏大且支架植入后造影发现内漏显影，故予以弹簧圈栓塞，作者采用Interlock可控弹簧圈配合微导管微导丝栓塞，后期随访显示夹层动脉瘤血栓化良好。对于夹层动脉瘤的腔内处理，目前较多学者［9］认为对于夹层动脉瘤直径＞2cm，存在瘤体增大或破裂风险的，建议采用腔内支架植入后进行栓塞或者予以手术切除，而对于＜2cm建议加强CTA监测随访。国内也有学者［10］尝试采用双支架重叠技术，并取得一定疗效。同时本组病例中，有2例放置2枚支架，原因是第一枚支架植入后，造影存在远端夹层限流，故予以部分重叠放置第二个支架，重叠一般建议支架间＞1cm，同时支架远端尽量避免覆盖分支血管。对于支架是否后扩问题，本组中一例患者放置Optimed支架5×40mm球扩支架后，根据造影结果及真腔内支架的展开程度予以Abbott4×100mm进行后扩。

保守治疗常以控制血压及心率为主，密切观察腹痛缓解情况。目前常采用类似与主动脉夹层的方法，将目标血压控制在100～120/60～80mmHg，心率控制在60～80次/min，同时对于腹部压痛明显的予以禁食，以缓解胃肠道负担，待患者腹痛较前好转后，适当予以合理安排饮食。药物方面，对于真腔受压严重，或肠缺血较为明显，住院期间予低分子肝素4000U，1次 /12h抗凝前列腺素等药物改善肠道缺血等对症治疗，对于真腔受压较小，且肠缺血尚可，则予以低分子肝素4000U 1次 /d皮下注射，本组治疗期间未出现出血风险。对于抗凝治疗的影响，有相关学者表示，对于腔内治疗后，症状好转的出院患者，仍需继续抗凝治疗半年至1年，通过后期的随访复查，发现延长抗凝时间，对于夹层患者后期真假腔重塑具有一定作用［8-9］。

由于肠系膜上动脉夹层多急性腹痛起病，常规抽血显示的纤维蛋白原降解产物及D二聚体水平常无明显特异性改变［11］，因此多造成了病情的误诊及漏诊。致使一些患者腹痛加重，并出现腹膜刺激征，血象及肌酸激酶偏高等引起严重肠缺血坏死。作者认为出现以下情况需行急诊手术探查：（1）症状及体征方面：患者病程迁延较长，腹痛明显，存在腹膜刺激征表现，经药物保守治疗后无明显改善，甚至出现血便者。（2）检查方面：患者血象及肌酸激酶升高明显，影像资料高度怀疑或确诊为肠缺血坏死患者。（3）肠系膜CTA提示夹层动脉瘤存在破裂。其手术的方式目前主要是修补夹层破口及重建肠系膜上动脉，重建材料以自体大隐静脉或人工血管为主。

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