跟骨骨折切口采用Allgower-Donati缝合及负压引流疗效分析

陈余庆 季祝永 薛 荣 张文祥 韩乃富

跟骨骨折在骨科临床较为常见，占全身骨折的2%，在跗骨骨折中约有60%为跟骨骨折［1］。跟骨骨折常为高能量损伤所致，以高处坠落，足跟部受撞击最为常见。跟骨骨折损伤机制较为复杂，但对于较为严重的跟骨骨折，最常用的治疗方法是手术切开复位内固定治疗。由于跟骨及其周围组织解剖结构复杂，软组织覆盖菲薄等原因，术后出现手术切口裂开、皮瓣坏死、组织感染、骨外露的概率较大，甚至导致创伤性关节炎、骨髓炎等并发症，作者自2014年8月至2016年5月行切开复位内固定治疗跟骨骨折患者25例（29足），并采用Allgower-Donati缝合结合负压引流，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者25例（29足），男17例，女8例；年龄19～61岁，平均46.3岁。坠落伤23例、车祸伤2例。均为闭合性骨折，其中7例合并骨盆脊柱等骨折的多处损伤。按Sanders分型［2］：Ⅱ型6例（7足）、Ⅲ型13例（15足）、Ⅳ型6例（7足）。

1.2 方法 （1）入院术前准备：①患者术前常规行X线片、CT+3D重建，了解骨折分型。②积极评估软组织损伤情况，抬高患肢，将足置于轻度内翻跖屈位，使用脱水消肿药物，如有张力性水疱形成，予以抽吸包扎，待足跟部形成皱褶皮纹，特别注意血性水疱意味着更深层的软组织损伤，手术时机需倍加小心。③评估全身手术耐受情况。④术前30min预防用抗生素。（2）手术方法：采用常规足外侧“L”形切口，患者取侧卧位，患肢位于上侧，屈曲下肢，两腿间置入软垫，垂直切开皮肤、皮下组织直至骨膜，并紧贴骨膜剥离，使之形成全厚皮瓣，向前掀起，撬拨其外侧壁骨块，向前掀起，探查骨折移位及距下关节面塌陷情况，斯氏针从跟骨结节钻入撬拨，恢复BÖhler、Gissane角，直视下将塌陷关节面复位，临时固定，C型臂X线机荧屏监视确认骨折复位良好，并注意恢复的跟骨宽度和高度及足弓解剖复位，骨缺损区予以自体骨或人工骨充填植入，将掀起之外侧碎骨块复位，选用合适跟骨钛钢板贴合于跟骨外侧固定，术后创腔内置入负压引流，逐层缝合手术切口，创缘采用2.0抗菌薇乔可吸收缝线行Allgower-Donati缝合，在靠近足跟一侧，距离切口边缘0.5cm处垂直进针，穿越脂肪层至切口对侧约0.5cm处，向上至真皮层，不出针，穿越真皮层至对侧距进针点约0.4cm处，确保表皮对合良好，跟部均匀加压包扎。（3）术后处理：视出血情况放置负压引流24h～5d，患肢抬高，并予以迈之灵、西乐葆口服消肿止痛对症治疗，2～3周视切口情况拆线，期间疼痛好转后行足踝部功能锻炼，定期复查X线片了解骨折愈合情况。

1.3 评价标准 术后采用MFS评分标准［2］进行评价。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差 ＜50分。

2 结果

本组25例患者均获得随访，时间15个月至2年，手术切口愈合时间平均14.1d，切口愈合良好，无一例切口并发症发生，MFS评分：优20足、良6足、可3足，优良率89.7%。

3 讨论

跟骨骨折多由高能量损伤所致，以高处坠落，足跟受到撞击最为常见［3］。近年来交通事故造成此类骨折越来越多，受伤情况较为复杂，保守治疗不能奏效，常需手术治疗。有学者提出微创跗骨窦入路，但对于移位的严重跟骨骨折，术中显露不充分，复位较为困难，故外侧“L”形入路的选择最为常见，几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折，术中可以充分显露距下关节面、跟骰关节，能够进行满意的关节内复位和坚强的内固定，并且能够避免损伤腓骨长短肌腱、腓肠神经等组织，现阶段是最为有效和安全的入路，但此入路因需广泛剥离，术后存在皮肤坏死、感染、钢板外露的并发症。

由于跟骨骨折后组织肿胀明显，且手术切开复位，缝合时皮肤张力较大，如使用传统的缝合方法易切割切口皮缘，且缝合时由于皮肤张力较大，原有血管局部血供因压迫减少，皮下微血管生成较少或停止，从而导致皮缘因缺血坏死，内固定外露。跟骨骨折常因高处坠落、车祸等高能量损伤导致，极易造成跟骨的外侧血供部分中断，甚至是破坏性的损伤。Sagi等［4］通过动物实验对比简单缝合、垂直褥式、水平褥式缝合、Allgower-Donati等几种缝合方法，表明Allgower-Donati缝合在张力最大的情况下对血流的影响最小。Allgower-Donati缝合减少对垂直血供的破坏，从而保护手术切口皮缘的血供，减少皮肤坏死的可能性。刘志久等［5］通过实验亦证明切口并发症中皮缘坏死和缝线切割皮缘主要发生在“L”形切口的水平臂、纵行臂下部和两者交汇处，认为这可能与缝合方法有关。作者认为使用Allgower-Donati缝合方法，对皮肤及皮下组织的微循环干扰小，分散切口皮缘的皮肤张力，对局部血供影响较小，为手术切口愈合提供无张力的环境。Allgower-Donati缝合进出针均在同一侧，皮肤表面仅一次进出针，且皮缘对合好，可以防止皮肤内翻和重叠，减少瘢痕形成，降低切口并发症，良好的切口闭合和有效的封闭空腔，是切口愈合的最佳条件，空腔形成，切口边缘的彼此分开、移动，成纤维细胞、毛细血管的形成被中断，增殖细胞会出现部分坏死，在这种情况下，发生炎性反应，坏死组织被清除，以便重新能够增殖，从而减慢愈合过程。在跟骨切口的缝合中，由于组织肿胀，常会发现内层组织由于不能拉拢缝合，仅能勉强覆盖钢板内固定，遗留有大小不等的空腔，且跟骨为松质骨，术后切口渗血较多，以及腱鞘内的液体及血液渗至皮瓣下，形成的血肿使皮瓣与皮瓣下的钢板与骨面分离，引发切口愈合困难，并发感染。此外，由于术后渗血、渗液较多，皮缘受到渗血、渗液的浸泡，使皮瓣苍白，血供变差，继而出现切口低位区局部皮瓣坏死甚至手术切口感染。因此，在进行有效的Allgower-Donati缝合基础上，术后的引流尤为重要，以往切口引流一般采用皮片、引流袋、较低负压的负压球等，但这些装置对渗血及渗液吸出能力较差，血肿不能完全清除，引流效果差，作者采用高负压瓶封闭引流，因其负压相对较高，防止渗血、渗液积聚到皮瓣下，使皮瓣与钢板和跟骨骨面紧密贴合，消除空腔；同时使切口尽快干燥，避免皮瓣长期浸泡导致苍白和坏死。负压封闭引流技术能够进行高效、多方位的引流，不仅能够将血液、渗液和坏死组织引流出体外，还能填塞于创面空腔，促进手术腔隙的闭合。

通过实践，作者认为：（1）手术时机选择在足跟部形成皱褶皮纹时，手术切口垂直于皮肤切开，弧形拐角，避免直角拐弯，并一刀到骨，紧贴骨膜剥离，形成全厚皮瓣。（2）在切口缝合过程应注意进出针穿透组织中，尽量保持厚度相等，防止因缝合厚度不一而出现皮缘高低不平。（3）缝合中尽量避免死腔，以免术后引起血肿，导致切口延迟愈合，甚至引起切口继发感染、内固定外露。（4）高负压瓶引流过程中，有时会出现引流过多，可通过间断夹闭的方式引流，减少医源性的血液丢失。

总之，跟骨骨折切开复位内固定术后，应用Allgower-Donati缝合结合负压封闭引流方法，可明显降低切口并发症的发生率，对于跟骨骨折手术切口并发症的预防，是一个良好的选择。

［1］ 陈余庆,季祝永,孙凤翔,等.钛钢板加同种异体骨植入治疗跟骨骨折分析. 医学信息(手术学分册),2008,21(9):780-782.

［2］ Sanders R, Fortin P, Pipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classifiation.Clin Orthop, 1993,(290):87-95.

［3］ De Paula SS. Evolucao das fraturas intra-articulares desviadas do calcaneocom tratamento cirtirgico.Acta Ortop Bras,2006,14:35-39.

［4］ Sagi HC, Papp S, Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model. Journal of Orthopaedic Trauma, 2008,22(3): 171-175.

［5］ 刘志久,袁光辉.间断横褥式缝合对预防跟骨骨折术后切口并发症的作用.中医正骨,2012,24(10):26-28.