中药益气补血法治疗慢性硬脑膜下血肿引流术后颅内积气疗效观察

鲍光明 李军

慢性硬脑膜下血肿是临床上神经外科常见疾病，以中老年人多发，随着我国老龄化人口逐渐增加，临床上发病率也随之上升。目前最主要的治疗方法仍是颅骨钻孔引流术，术后常见并发症主要是颅内积气、积液、血肿复发、继发性癫痫、脑脊液漏、张力性气颅等［1］。颅内积气是神经外科手术后较常见的并发症。除少数为张力性气颅，国内报道为7%［2］，需手术治疗干预外，其余一般进行保守治疗，治疗不当易并发再出血或继发感染，影响患者的康复和预后，作者应用中药益气补血法治疗慢性硬脑膜下血肿引流术后颅内积气患者，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择1999年4月至2016年7月本院慢性硬脑膜下血肿引流术后颅内积气患者168例，男122例，女46例；年龄55～80岁，平均67.5岁。有明确头颅外伤史86.4%。诊断标准：（1）确诊为慢性硬膜下血肿。（2）钻孔引流术3～5d拔管后，影像学检查证实血肿腔内积气。纳入标准： （1）患者年龄55～80岁。（2）颅内积气量（按计算血肿方法计算）8～15ml。排除标准：（1）张力性气颅。（2）严重心脏病、尿毒症。分为2组，观察组93例予中药益气补血法治疗，男66例，女27例；平均年龄71.3岁，平均颅内积气量12.1ml。对照组75例予常规治疗，男56例，女19例；平均年龄70.1岁，平均颅内积气量11.5ml。

1.2 方法 （1）对照组：于局部麻醉或全身麻醉下，根据血肿的部位和大小选择单孔或前后2孔（一高一低）。单孔引流患者选择血肿层面最厚部位，避开头皮或者硬膜重要血管区，进入血肿腔以硅胶管或8号尿管小心放入囊腔内，用生理盐水轻柔反复冲洗至冲洗液清亮。血肿腔内放置引流管另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。采用双孔引流患者，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈旧血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处（后份）再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术毕，将2引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5d拔除。术后采用头低位，患侧卧位，多饮水，不用强力脱水剂。可预防使用抗生素、适当补液及神经性营养等对症治疗1周。所有患者拔管第1、2周后均复查头颅CT观察颅内血肿腔内积气情况。（2）观察组：在对照组治疗的基础上加用中药益气补血法，中药组方：党参15g，炒白术10g，茯苓30g，炙草6g，炒白芍10g，熟地20g，当归10g，川芎6g，炙芪30g，陈皮6g，随症加减。用法：加水500ml，浸泡30min，文火熬汁100ml并提取，再加水300ml文火熬汁100ml并提取，二汁混合，分上、下午二次温服，100ml/次，术后次日开始口服，治疗2周。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

拔管1周后，观察组CT复查证实积气完全吸收70例，治愈率75.3%；对照组完全吸收42例，治愈率为56%，两组差异有统计学意义（χ2=6.94，P＜0.05）。1周内新鲜出血例数（观察组4例，对照组5例），发生感染例数（观察组0例，对照组2例）比较，差异无统计学意义。

3 讨论

慢性硬脑膜下血肿，绝大多数都有轻微头部外伤史。促使血肿不断扩大，与老年患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力高、凝血机制障碍等因素有关［3］。钻孔引流术作为目前主要外科手术治疗方式，其手术方法简便、术后并发症少，具有更高的安全性。但慢性硬脑膜下血肿术后复发率仍有2.3%～33%［4］。颅内积气为慢性硬脑膜下血肿引流术后的临床较常见并发症，形成的因素及可能发生情况：（1）老年患者存在不同程度的脑萎缩，脑组织受长时间的血肿压迫，血运障碍，脑组织缺氧营养代谢障碍，血肿清除后，脑组织一时膨胀复位困难。（2）老年患者存在不同程度的血管壁弹性减退，血液粘稠度增高，血管舒缩功能障碍。（3）手术操作过程中气泡溢入血肿腔，关闭创口前未注意充分排气。（4）血肿清除后，血肿腔内压力过低，空气从引流管壁溢入。（5）血肿清除后，出现再灌注损伤。（6）血肿清除术后，脑血管痉挛，脑水肿，脑肿胀，脑血管舒缩功能障碍。因此慢性硬膜下血肿手术治疗拔管后针对颅内积气情况，西医常采用降低血液粘稠度及血管活性药，氧自由基清除剂、神经性营养及保护剂，促进脑代谢剂，以利脑组织生理性复位，代谢功能的恢复，从而增加脑血流量，促进脑复张。作者临床中发现抗凝药物和抗血小板药物的使用是引起慢性硬膜下血肿再出血、术后复发的高危因素。Wada［5］等研究证实抗血小板药物使用史与术后复发之间存在显著相关性。因此应禁用抗凝药物和抗血小板药物。

中医根据其情况，常将其辨为“中风”，或根据其局部颅内情况，辨为“血症”，其病机、手术前首先表现为“瘀”、“滞”为主，日久则“气血两虚”，进一步加剧“瘀”、“滞”；术后则“瘀去”，表现为虚（气虚、血虚）滞为主，故术后治疗上宜益气补血为主，方用：党参、白术、炙芪、熟地、当归益气补血，白术、茯苓、陈皮益气健脾行气，当归、白芍养血和营，川芎活血行气，使血补而不滞，甘草益气和中，调和诸药，全方共奏益气补血、行气活血之功效。现代医药学初步研究以为：益气补血、行气活血具有以下作用：（1）增强造血功能，增加患者血流中的红细胞，血红蛋白和红细胞压积，且使红细胞质丰富，轮廓不整得到改善的成红细胞增加，提高血流中的胶体渗透压，提高红细胞的携氧能力，改善缺氧状况。（2）提高人体免疫功能，促进脑损伤病灶的修复。（3）氧自由基的清除作用。（4）降低血液粘滞性，改善血液流变性，改善脑局部的微循环，增强损伤脑组织对缺氧的耐受性。（5）解除脑血管痉挛（如川芎、当归等有较强的钙通道阻滞作用），提高脑血管的自动调节功能，这也为中药益气补血行气活血法治疗慢性硬脑膜下血肿引流术后颅内积气提供理论依据。

目前对慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后，拔除引流管后颅内积气（非张力性）的治疗临床上报道较少，而通常采用“自然”吸收的方式，作者应用中药益气补血佐行气活血法治疗，疗效满意，具有推广意义。

［1］ Zumofen D,Regli L,Levivier M,et al. Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system.Neurosurgury 2009,64(6):1116-1122.

［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学,湖北科学技术出版社,2005,3:442

［3］ 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第3版.上海:第二军医大学出版社,2010:180

［4］ Ohba S,Kinoshita Y,Nakagawa T,et al.The risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma.NeurosIlrg Rev,2013,36(1):145-149.

［5］ WadaM,Yamakami I,Higuchi Y,et al.Influence of antiplatelet therapy Oil postoperative recurrence of chronic subdural hematoma:A multicenter retrospective study in 719patiems.C1in Neurol Neurosurg,2014,120:49-54.