规范分级转诊 防范全国漫游

近年来,国家各部委陆续出台异地就医住院费用直接结算相关政策，在对象范围、结算层次、结算系统等方面不断改善。从2009年制度试点初期以来，以安置异地退休人员为重点，逐步将符合规定的转诊人员、异地长期居住和常驻异地工作人员纳入结算范围。在实现省内异地住院费用直接结算的基础上，自2017年开始逐步解决跨省异地就医直接结算问题。同时，推进省级异地就医结算系统与国家系统对接，并加快将更多基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。

当然，我们应该看到，目前在实际结算中仍存有一些问题。例如，城镇职工和城乡居民、新农合这两个网上直接结算系统虽运行平稳，但各地的医保信息还不能全国互通，全国统一的医保信息系统和平台仍需加紧建设；对就医行为的规范与审核系统也需要进一步完善。此外，目前社会上较为担心的跨省异地就医直接结算便利后，是否会使得参保人员倾向于选择级别更高的医疗机构从而导致“医保全国漫游”现象，虽然从国家医疗保障局的评估和监测来看，目前为止异地直接结算还没有引起大规模的跨省无序就医，但为了基金安全平稳运行，这一问题仍应予以关注。

根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，国家医保局、财政部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局负责推进跨省异地就医住院费用直接结算工作，扩大定点医疗机构覆盖面。新时代完善跨省异地就医直接结算政策，需进一步加强就医管理，改善服务流程，同时规范就医秩序并逐步建立国家统一的结算平台。

接下来，建议要强化分级转诊。规范转诊手续和流程是防范“医保全国漫游”现象的重要手段。对于异地就医人员，坚持按病种病情做好分级诊疗，促进基层首诊；规范外出外诊人员的转诊流程和手续，以保证异地就医行为合理有序；优先将异地安置退休人员、异地长期居住人员、长住异地工作人员纳入家庭医生服务范围，建立跨省异地就医的守门人制度。

推进支付方式改革。重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费，并强化对医疗行为的监管。在异地就医诊疗服务管理过程中，应同步推进支付方式改革，在就医流入地集中的地区探索开展总额预付制、按病种付费、按人头付费等复合支付方式，引导异地就医人员合理选择诊疗机构，减少医疗资源浪费，促进异地就医费用结算工作稳定有序进行。

在大数据时代，利用科技平台将各地区异地就医信息联网互通，建立医保信息共享平台，使流动人口跨省异地就医数据和个人信息能够及时在就医地与参保地之间共享。不仅可以消除异地就医重复检查、信息不通、手续繁琐等不便之处，更有利于防止伪造多报医疗费用。同时，逐步提高统筹层次，进一步整合各统筹区的数据信息，对基金实行更高层次的监管，推进“互联网+人社”的发展，使跨省异地就医住院费用结算平台平稳有序地为异地就医人员提供服务。