方便就医不代表管理“大撒把”

国家基本医疗保障制度是履行政府再分配调节职能的重要手段，发挥着“社会稳定器”的作用。在基本医保制度基本实现全覆盖的情况下，接下来，医保制度的发展目标将从“铺开扩面”转变到“质量提升”。实现跨省异地就医住院费用即时结算，正是医保制度从量变到质变、转方式、调结构的重要环节和关键步骤，是进一步完善制度、提升效益的必由之路。

异地就医主要涉及5个群体：异地安置的退休人员、异地居住的常住人口、成建制的异地流动工作群体、临时出差旅游需要急诊的患者、因重大疾病需要异地转诊的群体。这5类群体的就医流向、医疗需求差别较大，要做好住院费用即时结算工作，还有许多值得探讨的地方。

即时结算须与分级诊疗同步推进

要做好异地就医，有几个问题必须明晰：

异地就医即时结算工作是医保管理优化升级的重要抓手，目标不单单是“能办”，而是要逐步“好办”，最终实现“办好”。在方便群众就医的同时，必须坚持制度公平正义的前提，加强监管不能放松。坚决不能一提“方便群众”就“大撒把”、砍掉监管环节、降低监管力度、允许随意就医、不管基金安全、影响制度公平。这就要求医保管理部门、工作人员不断提升专业化管理水平，用专业的人员、专业的知识、专业的手段做专业的事情，科学测算群众需求，准确分析基金流向，合理制定报销政策，确保制度健康运行、不跑偏。

异地就医即时结算工作涉及各级医保管理和经办机构、定点医疗机构、患病群众，管理对象数量众多，相互之间关系复杂，牵一发而动全身，易出现洼地效应和道德风险。只有综合考虑社会稳定、群众诉求、制度建设、基金安全、经办能力等因素，各级机构联合行动、统筹协调配合，才能保证良好的运行秩序和效果。针对目前各地医保统筹层次多为市级统筹、省际之间沟通协调成本较高的现状，建议在总结前期省内异地就医即时结算工作经验的基础上，从国家层面对该项制度进行顶层设计，以降低试错风险、减少磨合成本、避免重复投入、提升协调效率。

异地就医解决的是群众就医可及性、可得性的问题，分级诊疗解决的是群众就医秩序的问题。片面强调群众就医方便，会放任不合理医疗需求的大量释放，导致医疗资源浪费，威胁基金安全；片面强调分级诊疗，会限制群众的就医行为，加剧大病群众和流动人群的医疗费用负担，违背医保制度分摊大病风险的初衷，影响社会满意度。目前，医保制度还只能保基本，基金尚不能支持完全自由就医。因此，必须坚持异地就医与分级诊疗互为表里，相互制约又相互促进，不能顾此失彼。

基金是否安全政策能否持续

同时，异地就医还面临几个领域的挑战：

对于医保基金的挑战，主要体现在安全性上。2014年统计数据显示，我国异地就医住院人数约占参保住院人数的8%，发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%，住院次均费用远高于统筹区域内。经分析，异地就医次均费用较高的原因主要有：转诊到外地的一部分是重大疾病，医疗总费用绝对值高于一般疾病；异地就医受到的医保管理部门限制较少，医疗卫生服务需求释放较多；由于异地就医距离远、取证难、监管难度大，骗保发生率和涉及金额高。随着异地就医住院费用即时结算工作的不断推开，群众到统筹区域外就医将更加自由，这无疑给医保基金的安全性带来不小的挑战，控费难度将进一步加大。

对于经办机构和医疗机构的挑战，主要体现在服务可得性上。从理论上讲，要实现异地就医住院费用即时结算，一家经办机构就需要面向全国所有的医保定点医疗机构，一家定点医疗机构也需要面向全国所有的医保经办机构。尽管目前部分省份已经建立了异地就医结算平台，但是连接的定点医疗机构仍然有限。“一对多”将是今后相当长的时间里需要面对的一种状态，对定点医疗机构而言，需要面对不同的经办机构、不同的报销政策；对经办机构而言，需要面对全国数以万计的定点医疗机构。这对两者的信息系统、工作人员而言，都是相当大的挑战，也直接影响了他们为群众提供服务的能力。

对于行政管理机构的挑战，主要体现在制度的可持续性上。在当前的环境下，患者就医本来就有“就高不就低”的趋势，医疗机构也存在诱导患者消费的动机，卫生、医保管理部门需要利用制度来引导患者合理就医，管理医疗机构合理诊疗，从而逐步形成比较正常的就医流向。在医疗保障理论模型中，医疗保障部门负责确定服务项目、支付服务费用、监督服务质量，对异地诊疗的服务质量监督，这将是下一步医保管理部门的重点和难点。

既谋划长远又着眼眼前

如何完善异地就医即时结算的相关政策，建议：

建立科学合理的长远规划。一方面，从长远来说，要实现医疗资源的统筹发展，让更多的群众在基层就可以得到比较优质的医疗卫生服务，从而减少异地就医的发生率。另一方面，目前异地就医即时结算的许多问题根源都在于统筹层次较低，在业务上需要跨政策经办，在信息上需要跨系统交互，在资金流上需要跨区域结算。在未来，通过不断提升统筹层次，在更大范围内统一建设信息系统、统一数据库、统一操作软件、统一结算平台，就自然形成了新的统筹层次条件下的“统筹地区内就医”了。

确立清晰可行的中期目标。建立全国统一的异地就医结算平台，直接面向各省级异地就医结算平台和国家级定点医疗机构，用于省际间异地就医费用的周转支付和各类问题的沟通协调。加大对骗保行为的惩处力度，出台相关法律法规，明确规定骗保行为的认定范围、流程、惩罚措施和执行机构，形成震慑态势；不断完善举报奖励制度，鼓励全社会参与监督医保运行；进一步完善定点医疗机构、参保人员黑名单制度。

推进系统有力的近期行动。制定跨省异地就医管理办法，从国家层面对异地就医提出指导性意见，对异地就医的工作流程、协调机制等提出要求，为下一步提升统筹层次做准备。建立稽查核查制度，充分利用信息平台，从大数据中发现端倪和线索；在省级层面建立协调员制度，协调对省外大额费用的稽查沟通；利用商业保险机构的稽核力量，弥补医保管理部门稽核人员不足的现状。在现有条件下最大限度提升经办机构与定点医疗机构服务的可得性，加强作风建设，拓展服务渠道。加强政策宣传，合理引导群众预期，重点宣传异地就医的办理流程和分级诊疗的必要性，提升群众政策知晓率。