初步探讨PBL教学在临床教学中的应用和优化

贾博　刘伟　郭庆东

(空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

随着科技文化水平的进步和发展、大数据时代的到来以及人类健康事业对医学生培养提出的新要求[1]，临床教学方式和模式也在逐步发生着变革。立足于教学第一线的老师、教授等结合他们在教学中的遇到的各种问题、弊端，不断地尝试和努力克服实践中的种种不足，相继提出了基于案例形式的教学模式(case-based learning, CBL)、研究式学习的教学(research-based learning, RBL)、探究型教学(enquiry-based learning, EBL)、病例分析教学、以及结合新兴网络技术教学等一系列新的教学模式和方法。基于问题学习的教学模式(problem-based learning, PBL)因具备一系列新颖理念、独特的教学方式和调动学习者个人综合实力的培养等优势，受到全世界医学教育者的青睐，已成为近年来我国医学教学方式探索及革新的热点[2]。本临床教学组通过实施PBL教学，初步探讨和总结了PBL教学模式在临床实践中的作用。

PBL教学模式最早由加拿大McMaster大学医学院的神经病学教授Howard Barrows于1969年提出并引入医学教学中[3]。它是一种以问题为导向的教学方式，改变了传统上以教师为核心的模式，代之以学习者为中心；在导师的引导下，围绕某一实际问题进行小组讨论的研究式学习。PBL教学模式的具体形式是：教授者提出问题-小组成员针对问题查阅相关资料及文献并进行讨论-导师进行引导、总结并解决问题。这种新型的教学方式推广迅速，目前世界上大部分的高校、科研院所都采用了这种新型的教学模式；除了医学教育，该模式在其他学科教育中也得到了广泛应用。PBL教学模式已被认为是能够促进深层次和高效学习的最具潜力的教学方法之一[4]。

1.1 实验动物 雄性SPF级Sprague-Dawley(SD)大鼠25只，体质量200～250 g，购自复旦大学上海医学院动物房。动物由复旦大学附属中山医院实验动物中心于SPF级条件下饲养，自由摄水、饮食。

一、PBL教学模式在临床教学中的优势及作用

传统讲座式教学模式(lecture-based learning，LBL)是以教师为中心的教学方式(临床上以教学查房形式常见)，是最常用的教学方法[5]，目前在学生启蒙教育及义务教育阶段应用最为广泛。它强调学科知识的系统性、整体性和完整性，其主要目的是传授基础知识。虽然LBL教学模式对人才的培养发挥了不可替代的重要作用，但是该教学模式忽视了对学生主观能动性的培养，学生总是处于被动学习状态，不利于培养自主学习能力和创新精神，在医学教育中，这种传统的教学模式并不太适用。由于现阶段医学生课程体系存在很多问题，基础医学知识的学习与学生医疗实践能力不相称，且各个学科只注重其自身知识体系，忽视了对问题全方位、多学科的整合，缺乏相互联系[6]。而PBL教学模式是一种小组内互动式学习模式[2]；它能赋予学习者在合作中共同处理问题的机会和能力，并通过共享知识，加强团队合作的途径支持学生各项能力的发展和提升[7]，不仅突破学科之间的限制，将各个学科有机联系起来，又打破了传统教学模式禁锢学习者被动接受、缺乏自主学习能力和创新能力的牢笼。

PBL教学的具体过程是一个集挖掘问题关键点、讨论、提出异议、辩论等为一体的模式。这种教学模式让学习者以小组的形式参与，可以让每个人充分发挥其个人能力，强化所学知识，自主学习和探讨，积极探索和求知，努力去创新、创造，不断培养和强化学习者的思维能力，同时加强个人阐述观点、解决问题和知识点记忆的能力等。这种模式可以改善学生知识网络构建能力差、理论与实践联系薄弱以及获取知识存在盲区的桎梏。有研究显示，基于临床病人应用PBL教学可以提高诊断准确性，学生能够使用更多的模型概念，并且他们出现错误概念的机率减少[8]；Tue Günter等研究者通过调研PBL教学模式下学生对开放问题的得分情况，发现学习成绩与PBL教学模式之间存在着显著的正相关性，且学生能够更好地理解问题的主题及结构[9]；同时该模式也具有促进可转移技能(包括解决问题、批判性思维和团队合作技能)的潜力[10]。该模式的实施对于学生自身信念的增强和教授者本人的成就和自我调节也发挥着重要的作用[7,11]。PBL教学模式有助于提高学生自主学习能力，探究问题能力，对信息的获取、加工和运用等综合实力[12]，受到广大一线教学人员的认可和接纳。

二、PBL教学模式在临床教学应用中暴露的问题及优化

欲思其利，必虑其害；欲思其成，必虑其败。通过对PBL教学模式的实践应用，该模式的短板也不断显现出来，我们教研组在不断地规避其中不足的同时，力求让学习者能从中获得最大化的收益。

1.以“问题”为基础，PBL教学模式对实际问题的要求：创造始于问题，有了问题才会思考，有了思考，才有解决问题的方法，才有找到独立思路的可能。PBL模式中，P即problem，它有别于question，不是简单的表面问题，对于临床学生来讲，即不是头疼怎么诊治，车祸后形成的硬膜下血肿怎么诊治等问题，而是追求深度、广度，能给学习者一种独立思维、一个广阔的求知和畅想空间，能够激发学习者兴趣的问题。问题是PBL教学模式中的先决条件，该教学模式需从一个良好的问题出发。在临床教学中，为学生提供高质量的、以病人的疾病为主的临床疑难病历，可有效提高PBL的教学效果。PBL模式中，有灵魂的问题设计是实施PBL教学的关键要素之一[5]。而缺乏“灵魂”的问题往往会导致该教学模式单调、乏味，其效果也差强人意。

2.以学生为中心，PBL教学模式对主体的要求：所有教学的主体都是学生，自PBL提出和实施以来，这种教学模式主要以发挥学生的主观能动性为目标，以学习者为中心。经过一段时间的实施，我们发现对于高年级的研究生和进修医师来说，这种教学模式的效果明显优于本科学习者。虽然基于临床问题，PBL可以调动学员积极性，提高理解和记忆能力，但是学习者的知识体系和认知范围在很大程度上会影响他们对问题的讨论深度和广度[13]。对于低年级的学生来说，由于知识构架不够系统和完善，他们在知识拓展方面受到的阻力比经验丰富的医师大的多，因此他们不得不去花费更多的时间和精力去加强课外学习。目前国内大多数医学院校实行以学科为主的课程教学体系[6]，很大程度上拖慢和限制了PBL教学模式在医学本科阶段的应用，加强各课程之间系统性、整合性学习是未来医学教育模式发展和改进的方向，也是PBL发展不可或缺的关键因素。

式中WHn为虚拟任务tn的工时，WHn=max{WHj,,WHu}，WHj,,WHu的计算方法见定义7。

3.教授者作引导，PBL教学模式对教授者的要求：在PBL模式中，教授者以往的核心地位被改变，他们在该模式中主要发挥导引作用。教授者首先需要选择具有一定广度和深度的问题，而后学习者针对问题进行发散思维，对问题进行剖析。此时教授者作为参与者，倾听小组讨论意见并对他们进行引导。他们不再按照之前的课程体系进行单纯的讲解，不正面回答所提问题，只在必要时采用间接的提问方式进行指导，真正做到授人以渔。

但是PBL模式对教授者所需自身条件也相应的提高了，该模式要求教授者需要具备非常丰富、系统的专业知识，而且需要精心准备教学所需的题材和病历，这对原本工作任务就很重的临床医师来说也具有极大的挑战性。另外，医学生所需要的主要是临床思维的培养，PBL模式要求教授者在备课时要形成一套完整齐备的逻辑性思维，优化自身的教学方案，并且在工作之余不断学习充实自己，不断进取，加强自身基本素质和综合能力，并将其充分融入到授课中，调动学生的自主性和积极性，让学生之间相互学习，不断加强探索精神和创新思维。

4.PBL教学模式的其他不足：由于国内相当一部分医学院校都已经实施PBL教学模式，对于该模式也提出了一些问题和思考。首先，PBL教学模式从西方引入，由于我国人才培养的规模与他们有很大差异，我们认为这种模式比较适合较小范围的病例讨论和小组学习，而对于人数较多的临床教学来说有些吃力；其次，对于经验欠缺的低年级学生来说，PBL模式没有传统教学大纲内容所达到的深度，容易造成学生对核心点和关键点的忽略和把握不到位；再者，我们也察觉到PBL小组组成中，如果组内交流能力和知识程度一般以及欠佳的学员，往往难以表达自己看法和达到平均认知的深度。对于这类学习者个人的成长、思维的培养等有些急于求成；最后，我们认为PBL的过程相较于传统的教学模式来说，虽然能加深学生的理解和记忆，但是他所耗费的时间也较长，如果没有优秀的教授者去引导他们发现其中的乐趣和探求欲望，长时间的应用可能会适得其反。

经过一段时间的实践我们对PBL教学进行了优化调整：①对于低年级的学生采用传统课程学习的方案，并定期对该群体实施PBL模式；②评估学习者知识能力，对临床学生进行分组，同一时间段分别在不同的临床科室进行PBL教学，打破大班制对该模式的局限；③教授者在备课时，尽可能地选取新颖的、多学科交叉的病例，来努力提高学习者的积极性、探索性和创新性等。以上措施的反馈显示模式优化对教学效果有较明显提升。

三、总结

临床教学是培养合格临床医生的关键，好的教学模式能起到事半功倍的效果。PBL教学模式能够让学习者自主学习、主动参与，不断强化自学、创新、独立思考、团队协作以及综合分析问题的能力[14]，它打破了传统课堂的思维局限，提高学习者实践能力，增强团队合作意识；通过问题对学习过程进行指导，充分调动了学生的主动性和积极性[12]。目前，标准化病人教学、团队学习模式(team-based learning)以及结合网络的WeChat-PBL模式等都有其独到之处，在探讨学习和教学模式的选择时，发现不同模式的结合能使他们更完善、更有效[15]。所以，我们要不断发掘各种教学模式的裨益，尝试多种教学模式相结合，取长补短，从而达到教学质量和效果的最优化。