偏头痛中医辨治刍议

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偏头痛为临床常见的原发性头痛之一，表现为头部单侧或双侧周期性疼痛发作的疾患，在Lancet发布的致残疾病中，偏头痛以14.3%的发病率在所有疾病中排名第三[1].根据我国流行病学调查显示，偏头痛在我国18岁～65 岁人口中发病率约为9.3%[2]。按我国13亿人口基数计算，大约1亿人发病。尽管偏头痛是临床常见疾病，但其并非简单的偏侧头痛，而是有严格诊断标准的疾病[3]。而中医的描述尚显不足，如《圣济总录·偏头痛》[4]曰“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也”。其只是提出了疼痛的部位，没有明确指出其他的症状，另外有很多古籍只描述治疗缺乏理论分析，只能从其用药反推其病因病机，如王清任《医林改错》[5]中记录“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府逐瘀汤)一剂而愈”。通过使用血府逐瘀汤反推其为头痛血瘀证。故目前诊治中，偏头痛的中医系统理论尚不完善，结合其诊断标准和临床特点及临床经验，参考中医古籍及文献的论述，对偏头痛的中医辨证进行以下剖析，以丰富偏头痛的中医辨治理论。

1 结合反复发作特点从“风”论治

偏头痛中最常见的是无先兆偏头痛，其诊断标准如下[3]。A：至少有5次满足标准B -D的头痛发作。B：发作持续4 h～72 h( 未经治疗或治疗无效)。C：头痛至少具有下列4项特征中的2项，①偏侧分布；②搏动性；③中度或重度疼痛程度；④日常活动导致头痛加重或头痛导致日常活动受限(如走路或登楼)。D：头痛发作时至少有下列1项，①恶心和(或)呕吐；②畏光和畏声。E：无法用另一种国际头痛分类第3版(ICHD -3)的头痛疾患诊断来更好地解释。根据偏头痛诊断标准，5次以上的中重度单侧或双侧搏动性头痛伴一定症状的才可以诊断偏头痛。说明偏头痛主要特点是反复发作，在反复发作与“风邪”致病相近，巢元方在《诸病源候论·头面风候》[6]云：“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也”。明《普济方·头门》[7]中载：“夫偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也”。而《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”。尽管这里所说为外感风邪，而偏头痛更多地为内风，至少可以理解风邪易侵犯头部。在治疗上金李皋在《兰室秘藏》[8]曰：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到”。也体现了风为阳邪，易袭阳位之特性。反复发作是偏头痛的主要特点，所以辨证时注意是头痛还是头风，一般说来，急性发作时是头痛，而如果是体现疾病本身特点为头风，正如明王肯堂在《证治准绳》[9]中说：“浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。世俗治头痛，不从风则从寒，安知其有不一之邪乎”。 发作期应以祛邪为主，而治疗头风还应配以补虚。如明代张介宾在《景岳全书》[10]中说：“盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气”。而根据其反复发作特点，这里的风邪致病多为内风。金代李东垣在《内外伤辨惑论》[11]中说：“内证头痛，有时而作，有时而止”。可见其反复发作属于内证头痛。有研究表明在临床上比较常用的中药包括天麻、钩藤等平肝熄风药物和僵蚕、蜈蚣等虫类药，这些药物多具搜风通络、解痉熄风之功，从临床治疗角度也佐证了偏头痛以内风为主[12 -13]。

2 结合症状多端特点从“痰”论治

临床中诊治偏头痛多集中到痛，以缓解头痛为主要临床目的，殊不知偏头痛的症状是复杂的，可以不伴有头痛，也有只发生先兆。可有短暂性的、反复发作的偏瘫、眩晕、耳鸣、视觉症状、嗜睡等诸多症状[14]。正如宋代窦材在《扁鹊心书》[15]中说：“头风之病，证候多端，治得其法者殊少，致为终身痼疾”。《素问·通评虚实论》记载：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，而肠胃为津液运行之通路，其有病者所生者痰饮也。痰病则变化多端，偏头痛中不同的先兆及伴随症状均可以用痰解释。如《诸病源候论·痰候》[6]中说：“痰者，由水饮停积在胸隔所成。人皆有痰，少者不能为害，多则成患。但胸隔饮渍于五脏，则变令眼痛，亦令目眩头痛也”。 历代医家对痰在偏头痛的治疗中也颇为重视，如元朱震亨著《丹溪治法心要》[16]中说：“(头风)有痰、有热、有风、有血虚。诸家止言偏头风，而不知所属，故治之多不效”及“(头痛)多主於痰”，明代医家张景岳、刘纯、李梴都对此持有相同看法。明龚廷贤在《万病回春》载：“肥人头痛者，多是气虚痰湿也……瘦人头痛者，多是血虚痰火也”[17]。在治疗上明代虞抟更有“凡治头风，必以二陈汤加川芎，白芷为主”的观点，依赖二陈汤以燥湿化痰，理气和中[18]。这些都体现了“痰”在对偏头痛辨治中的重要性。

3 结合女性多见特点从“肝”论治

无论是风和痰邪致病的偏头痛，不容忽视的一个偏头痛临床特征是女性多见，资料统计男女比例为1∶3[19]，特别是在育龄妇女中其发病率更高，可以发生在女性月经期和非月经期，那么女性的生理特点及经期的生理特点也是在偏头痛辨证中需要注意的。清代叶天士提出“女子以肝为先天”理论，强调了肝在女子中的重要性，《素问·上古天真论》中也说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。这里的太冲脉即为肝脉，因肝藏血，对女子月经有直接影响。宋代许叔微在《普济本事方》[20]曰：“妇人患头风者，十居其半，每发必掉眩，如在车船上，盖有血虚，肝有风邪袭之尔”。《素问·金匮真言论》载：“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气者，病在头”，说明肝与颈部腧穴及头疾之间的关系。民国张锡纯在《医学衷中参西录》[21]云：“肝主疏泄，中藏相火(相火生于命门寄于肝胆)，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼”。可见疼痛与肝之相火有关，明代王肯堂《证治准绳》中说：“偏头风相火也”[22]。肝不仅藏血，还主疏泄，其对气机的影响，也可导致偏头痛。而肝藏血和主疏泄又从气血角度理解偏头痛，此外从经络角度看，肝与胆经相表里，而在经络辨证中偏头痛正属于少阳头痛。清怀远在《古今医彻》[23]中说：“头风之疾，乃本肝经而作”，就是从经络角度论述的。

4 结合诱因发病从“伏邪”论治

伏邪致病理论见于《灵枢·贼风》中，其云“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉……此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏。其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神”。尽管言贼风，但符合偏头痛的诱发因素，如情志、饮食等均为偏头痛的诱发因素。一些医家也提出了中医“伏邪”致病理论对偏头痛的影响[24]，这为进一步研究提供了理论基础。

尽管目前偏头痛有多种辨证思路，如经络辨证、脏腑辨证、症状辨证、致病因素辨证、气血津液、伏邪致病等辨证都对偏头痛的治疗有一定指导作用，但是还没有比较统一的认识，如马壮壮等[25]统计近20年偏头痛相关辨证文献135篇，整理辨证情况中医证候共计30证。辨证的不统一严重制约了中医治疗偏头痛的应用和疗效。在阅读古籍文献中发现，中医对偏头痛的疾病没有系统认识，主要表现为描述不准确或者只谈治疗，描述中只能叙述疼痛的部位，对疼痛性质和伴随症状缺乏描述，更多的文献只谈及治疗，很多记载很难从描述中认识偏头痛这种疾病；而辨证是中医治疗的灵魂，只有结合偏头痛的临床特点进行中医辨证治疗才能更准确地识病和治病。