经颅多普勒预测高改良Fisher分级蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血研究

迟发性脑缺血（delayed cerebral is chemia，DCI）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最常见的并发症之一[1-2]。约20%～40%的蛛网膜下腔出血患者会发生迟发性脑缺血，是患者致死及致残的主要原因[3-4]。脑室系统积血或基底池存在厚的血凝块是DCI发生最重要的危险因素，也就意味着高改良Fisher分级的患者DCI的发病风险更高[5]。TCD是目前临床上预测及发现血管痉挛的最常见的检查工具，目前临床主要是使用平均血流速度（mean blood flow velocity，mBFV）≥120 cm/s来预测DCI的发生，但是研究显示该指标在临床上预测DCI发生的敏感性和特异性均较差[6]。最近有研究显示双侧大脑中动脉血流速度比值（mean blood flow velocity ratio of the ipsilateral to contralateral middle cerebral arteries，I/C mBFV）对DCI的预测价值要高于mBFV≥120 cm/s[7]，但是其对高改良Fisher分级蛛网膜下腔出血的DCI的预测价值尚不明确。本研究的目的是观察在高改良Fisher分级的患者中，I/C mBFV对于DCI的预测价值是否高于mBFV≥120 cm/s。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年11月-2013年11月在首都医科大学附属北京天坛医院神经重症监护室（neurologic intensive care unit，NICU）住院诊治且符合以下标准的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者。

入选标准：①所有患者均经过颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描，对颅脑CT扫描结果阴性或可疑的患者行腰椎穿刺和脑脊液化验，符合SAH神经影像学和脑脊液征象；②发病72 h内；③接受动脉瘤栓塞术或动脉瘤夹闭术；④改良Fisher分级≥3级。排除标准：①外伤性SAH者和脑实质出血破入蛛网膜下腔或颅内感染、动静脉畸形、肿瘤卒中和血液病继发SAH者；②发病6 d内死亡者；③发生再次出血。

1.2 患者管理 对所有患者进行神经重症监护，维持心肺功能、液体平衡、动脉血压、颅内压、血糖、电解质、动脉血气稳定。动脉瘤处理前维持患者收缩压血压不超过160 mmHg。如病情需要，可给予患者镇静和机械通气。动脉瘤处理后避免低血压，收缩压维持140～160 mmHg，必要时给予多巴胺和去甲肾上腺素。对于颅内压升高和颅内占位效应明显的患者，给予甘露醇或高渗盐水治疗。持续发热的患者（体温超过38.5℃）给予非甾体类药物治疗和冰毯机物理降温。维持血红蛋白在7 mg/dl。所有患者给予尼莫地平预防血管痉挛。

1.3 DCI诊断标准 住院期间出现：①临床功能的恶化，包括新出现的局灶性的神经功能缺损、意识水平下降；②颅脑CT扫描发现新的梗死灶，而在入院时或术后立即进行的CT扫描中未发现；③排除引起神经功能恶化的其他原因，如脑积水、再出血、脑水肿、脑室炎、电解质紊乱、缺氧和癫痫发作。

1.4 TCD检查 对入院的SAH患者，每日或隔日进行TCD检查直至患者转出监护室或者发病14 d，使用2-MHZ的探头经颞窗记录大脑中动脉的平均血流速度，取样深度为50～60 mm，血管痉挛的诊断标准为mBFV≥120 cm/s，或I/C mBFV。纳入研究的TCD数据的时间点：发生DCI者，为发生DCI前TCD监测显示mBFV及I/C mBFV数值最大者，未发生DCI者为监测期间mBFV及I/C mBFV数值最大者。

1.5 资料收集 回顾性记录患者人口学、既往病史、实验室检查、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）和Hunt-Hess评分及放射学信息（CT改良Fisher分级）。通过GCS评分和Hunt-Hess评分来评价患者的神经功能状态。通过入院时CT检查，观察主要蛛网膜下腔出血的量和是否存在脑室出血，来进行改良Fisher评分。改良Fisher分级标准：1级仅见基底池出血；2级仅见周边脑池或侧裂池出血；3级有广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿；4级为基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血。当患者神经功能出现恶化时进行复查头CT，发病2周时常规复查头CT。所有患者入院时均进行数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）检查以明确动脉瘤的位置及大小。

1.6 统计学方法 以SPSS 15.0软件建立数据库。连续变量采用（表示，组间比较采用独立样本t检验；分类变量均数采用频数（频率）表示，组间比较采用卡方检验。诊断价值采用敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值表示。以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

研究期间共纳入符合入选标准的44例患者，其中男性22例，女性22例，平均年龄（50±12）岁。其中改良Fisher分级为4级的40例，3级的4例。总共有18例患者发生了迟发性脑缺血，发生率为41%。

在18例发生DCI的患者中，男性12例，平均年龄为（48±12）岁，Hunt-Hess分级为3～5级的有14例；26例未发生DCI的患者中，男性10例，平均年龄为（51±14）岁，Hunt-Hess分级为3～5级的有18例。

与未发生DCI组相比，DCI组患者男性比例、Hunt-Hess分级、收缩压、血糖更高，而年龄更小，但仅血糖差异达到统计学意义（表1）。

以大脑中动脉mBFV≥120cm/s为标准时，TCD诊断的敏感性是77.8%，特异性是50%，阳性预测值53.8%，阴性预测值为75%。以I/C mBFV≥1.5为标准时，TCD敏感性是71.8，特异性是41.7%，阳性预测值50%，阴性预测值为71.4%。

3 讨论

本研究发现在高Fisher分级的蛛网膜下腔出血的患者中，TCD预测DCI的敏感性和特异性要高于文献报道，对于高Fisher分级的蛛网膜下腔出血患者，TCD仍是预测血管痉挛的有利工具。与I/C mBFV≥1.5为标准相比，传统指标（mBFV≥120 cm/s）的预测价值更高。

表1 基线特点比较

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血致死及致残的重要危险因素，在许多文献和日常临床工作中关于血管痉挛的定义众多，其中包括：症状性血管痉挛，迟发性脑缺血，造影发现的血管痉挛和TCD发现的血管痉挛，FRONTERA JA等[3]研究发现，在众多的血管痉挛的定义中，DCI与临床预后相关性最好，是临床工作最应该关注的。DCI不仅包括症状性的血管痉挛，还包括那些影像学上有缺血或梗死的患者。

许多研究发现，mBFV的增加与造影发现的血管痉挛[8-9]、症状性血管痉挛[10]和SAH后脑梗死[11]密切相关。LYSAKOWSKI C等[12]发现TCD显示mBFV超过120 cm/s预测DSA显示大脑中动脉近端痉挛的敏感性和特异性约80%。因此，临床上常用mBFV超过120 cm/s来预测血管痉挛的发生。但EMMANUEL CARRERA等研究发现TCD在预测血管痉挛所致的迟发性脑缺血方面能力有限，结果发现TCD显示mBFV的增加仅会轻度地增加DCI的发生风险，有近40%的DCI患者在监测期间mBFV从来不会超过120 cm/s，表明低TCD值并不意味着血管痉挛的发生风险很低。mBFV≥120 cm/s预测DCI发生的敏感性仅为63%，特异性为52%，阳性预测值为26%，阴性预测值为84%[6]。RYUTA NAKAE等发现I/C mBFV对于DCI的预测价值高于mBFV，ACU值分别为0.86（95%可信区间（confidence interval，CI）（0.76～0.96）和0.80（0.71～0.88）。I/C mBFV预测DCI发生的最佳阈值为1.5。I/C mBFV≥1.5的敏感性为77.0%，特异性为80.0%，阳性预测值为51.3%，而平均血流速度≥125 cm/s的敏感性为67.9%，特异性为71.9%，阳性预测值为37.3%[7]。

本研究并没有发现I/C mBFV对于DCI的预测价值要高于mBFV，原因考虑：本研究入选的患者主要是改良Fisher分级3～4级的患者，这些患者因为出血量大，积血常常广泛对称分布与基底池及外侧裂（大脑中动脉走行区），积血会刺激双侧大脑中动脉血流速度均增快，从而不会引起I/C mBFV比值的增加。

本研究存在一些不足之处：并没有对所有患者每天都进行TCD检查，所以敏感性和特异性都会不同程度地下降，因此结果只适用于TCD的不定期监测。这也限制了对TCD血流速度每天增加的数据评估，报道显示每天血流速度增加50 cm/s是症状性血管痉挛的预测因子[13]。另外，本研究没有计算痉挛指数（lindegaard index），而其他研究显示痉挛指数对于症状性血管痉挛有较好的预测价值[14]；此外，本研究人群较少，需要进一步收集数据，在更大的人群中去验证。

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