慢性阻塞性肺疾病患者营养不良与脾的关系*

蔡坤坤，王明航，李素云，施丁莉

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为常见的、多发的肺部疾病，特征是持续气流受限，通常是因为显著暴露于有毒气体或颗粒引起的气道和/或肺泡异常所致[1]。COPD是造成全球范围内致残率及病死率增加的主要原因之一，带来了极重的经济及社会负担[2-3]。预计至2020年，COPD将成为全球第三位死亡原因[4]。COPD的主要病变在呼吸系统，但日久也可引起其他系统(或称肺外)的并发症，营养不良是常见并发症之一。营养不良是造成COPD患者渐渐发生呼吸衰竭的一个重要因素，并且可以降低患者的免疫力，使肺部感染反复发生，进一步影响COPD的治疗效果和病情预后[5-6]。营养不良与 COPD病程进展之间存在因果关系，彼此影响，最终造成恶性循环[7]。因此，找到可靠方法来预防和治疗C0PD营养不良状态显得极为重要。

1 COPD营养不良的西医学研究现状

营养不良一般多指蛋白质及能量营养不良，即由于蛋白质或能量摄入量少或吸收不充分而造成营养缺乏。当前认为体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2、 ALB<30 g/L的患者可以认为是处于营养不良状态[8]。研究显示，30%～60%的COPD住院患者并发营养不良效应，45%的出院后患者存在营养不良[9-10]。西医学尚未完全阐释COPD患者并发营养不良的发病机制，目前临床上认为COPD患者并发营养不良可能与能量消耗增加，机体分解代谢增加，营养物质摄入、消化、吸收和有效利用障碍等原因有关[11]。COPD最明显的特点是BMI降低、血液营养指标下降及免疫力降低[12]。营养不良可引起机体三大能源物质(糖、蛋白质、脂肪)的代谢紊乱，肌肉功能减退及呼吸肌功能受损[13]；可致患者免疫力下降而发生感染，导致COPD急性加重的发生[14]；同时可引起心肌结构和功能改变，加上缺氧、高碳酸血症，进而致心功能受损，最终导致心力衰竭，使病情加重，住院时间延长[15]。研究显示，COPD营养不良组患者发生肺源性心脏病、呼吸衰竭、电解质紊乱、肝肾功能损害，以及继发微生物感染等疾病概率大于非营养不良组[16]。营养状态是影响COPD患者死亡率因素中除气流阻塞以外的独立影响要素[17]，也是COPD预后不佳的独立危险要素[18-19]。

2 COPD营养不良的中医学认识

中医学将COPD多归属于“肺胀”“咳嗽”“喘病”等肺系病范畴，病理实质为本虚标实。急性加重期以实证为主，痰热壅肺、痰浊阻肺或痰瘀互阻，兼有气虚或气阴两虚；稳定期以虚证为主，气(阳)虚及气阴两虚为主，常兼有痰瘀[20-21]。针对营养不良，中医学无确切的概念，当代医者大多从肺、脾、肾三脏亏虚等方面论治。肺气虚是COPD并发营养不良的基础。肺系慢性疾患如久咳、肺痨、喘病、哮病等多次发作，久治不愈后致气机失常，气留肺间，病久引起肺脏亏虚是酿成此病发生的根本。《灵枢·脏论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”COPD的发病部位首先在肺，疾病早期表现为咳嗽、气喘。《素问·藏象论篇》：“肺者，气之本。”《 灵枢·经脉》论述：“肺手太阴之脉，起于中焦……肺胀满，膨膨而喘咳。”肺主气、司呼吸，开窍为鼻，在体合皮，内为五脏华盖，主宣发肃降，为气机升降出入之枢纽。邪气从外(口鼻、皮毛)而入，多先犯肺，致其宣发肃降功能不利，病久致肺虚，肺气上逆而咳，升降失常而喘。因此，肺气虚为COPD发病的基础和先决因素，影响着COPD 的发病和病程进展。

脾气虚和COPD营养不良紧密相关。中医学向来重视中焦脾胃功能。《素问·痿论篇》曰：“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉。”脾胃为气血生化之源、后天之本，人身气血精神、五脏六腑等全赖以养[22]。COPD的病位先在肺部，病久则肺病及脾，子盗母气，引起脾虚。《黄帝内经》中记载有“土生金”。《脾胃论》曰：“脾虚则肌肉瘦削。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾生肉，肉生肺。”脾主肌肉，脾虚则运化不足，气血精微不足以滋养肌肉形体，无以升发清阳以养肺阴，故临床中COPD患者多见形体消瘦、四肢痿软无力。清代汪昂在《医方集解》中提出：“脾者，万物之母也；肺者，气之母也。脾胃一虚，肺气先绝。”即脾胃土虚之时，首先侵犯到肺金。脾虚运化乏力致气血精微生化不足，不能滋养肌肤，卫外能力削弱，此时邪气易乘虚入侵，进而加重肺虚。张艳玲等[23]的临床研究证实，COPD营养不良属后天之本亏虚导致，脾胃虚则运化乏力，日久则气血两虚，肌肉形体失养而见营养障碍、形体消瘦。陆学超等[24]的临床观察显示，COPD伴营养不良中医辨证多样，多为两证组合，其中单一脾虚证和复合脾虚证概率(49.52%)大大高于非营养不良患者(29.47%)，表明COPD伴营养不良患者虽涉及脏腑多、病情复杂，但脾虚占绝大部分。以上各医家对营养不良的见解集中在肺脾虚弱。COPD患者存在的肺脾两脏亏虚是其发病、病程进展，以及反复急性加重的基础，由肺虚发展到脾虚的病变过程是患者病情逐步恶化的过程，是肺气未虚(实证)-单一肺气虚-肺气虚兼脾气虚的证候演变[25-26]。故脾气虚是COPD患者疾病情况变化的关键之处，也是该病缓解或恶化的分水岭。肾气虚亦和COPD营养不良紧密相关。《景岳全书·传忠录》曰：“肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本。”气主于肺，根于肾，肺病久及肾，致肾气虚损。肾为人体先天之本，肺肾为母子关系，肺久病必殃及肾脏，而COPD又以年老体弱者居多，易反复发作，故COPD伴营养不良者病程日久则肾气必定虚弱。陆学超等[24]的临床观察显示，COPD稳定期伴营养不良者证候分型有肾气虚、肾阳虚、肾阴虚等。

3 COPD营养不良的治疗

COPD伴长期营养不良患者在进行COPD一般治疗的基础上加上营养治疗，可以增大其BMI、增加血清清蛋白、增强人体免疫系统功能以改善营养状态而提升生活品质[27]。COPD患者常伴有胃肠功能失调，调整饮食的方案疗效不理想，而通过静脉补充营养成分费用较高，不易实现[28]，且只通过营养支持疗法并不能完全预防和纠正COPD患者出现营养不良及其的进一步发展，因此积极探索中医药对COPD 营养不良的预防和治疗作用显得十分重要。

COPD属于慢性病。治疗慢性病须注意调节中焦脾胃功能，脾土运化正常，才能正常化生气血和输布精微；脾胃受纳、运化作用强健，才能够进一步发挥药物的治疗作用；因而提高脾胃功能，增强脾土运化水谷能力，气血生化充足而有助于解决西医学营养不良、免疫力低下等问题，使人体正气充足, 外邪不可侵犯。

COPD患者营养不良从后天之本论治来源于中医学理论“培土生金法”。培土生金源于《石室秘录》，其上载有“治肺之法……当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。使用培土生金法可以调整患者营养不良状况，增加BMI并减少并发症的发生，即COPD 并发营养不良治疗过程中若见肺之病当先实脾，脾气健则宗气生化有源。培土生金法能促进COPD患者营养不良状况改善、促使病愈、提升生活品质[29]。中医古籍中补益后天脾胃、健脾益气代表方剂有补中益气汤、六君子汤等。研究表明：补中益气汤可通过健脾补脾以改善机体营养状态，减轻呼吸肌疲劳，提高肺功能[30]；可能引起瘦素升高、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)降低，升高清蛋白、前清蛋白等，进而纠正COPD患者的营养状态[31]。六君子汤对COPD肺脾气虚证的医治有重要临床价值，可提升机体消化吸收功能，增加体质量，提髙免疫力，增强抵抗力，从而有效改善患者营养状况[32]。益肺健脾汤具有培土生金、益气健脾、健运中焦等作用，可促进胃肠道蠕动，加强消化能力，促进营养成分的吸收，升高血清清蛋白、前清蛋白及转铁蛋白水平，联合空肠内营养支持治疗AECOPD伴营养不良具有很好的疗效，且并发症发生率较低[33]。

现代临床与药理研究为，从脾治疗COPD营养不良提供了更为精确与科学的根据。张艳玲等[34]证实，补中益气汤能使COPD营养不良患者的TNF-α含量下降，血清瘦素含量升高(P<0.01)，且与对照组对比，疗效显著(P<0.05)。罗齐军等[35]证实，陈夏六君子汤可改善COPD营养不良者的BMI、清蛋白、前清蛋白等反应营养状态的生化指标。四君子汤能刺激脾虚模型小鼠分泌胃酸水平，提高模型小鼠消化吸收能力，且有显著的量效关系[36]；四君子汤还能促使脾虚型大鼠T淋巴细胞CD3+、CD4+分化、提高产生细胞因子白介素-2(interleukin-2，IL-2)、干扰素γ(interferon，IFN-γ)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)的能力[37]，发挥健脾益气作用。参苓白术散能够增加BMI和血清瘦素含量，进而改善COPD营养不良患者营养情况[38]。将中药培土生金方与复方营养混悬剂联合运用于COPD营养不良患者，可显著升高血清总蛋白和清蛋白，改善低BMI水平[39]。

综上所述，COPD营养不良与脾联系紧密。中医学的五脏五行关系中，脾属土为母，肺属金为子。COPD病久致肺气亏损，病久子盗母气致脾气虚弱，脾虚则失于健运，气血精微亏少；脾主肌肉，脾虚气血虚则四肢肌肉失于滋养，最后出现四肢消瘦，大肉将脱。西医学研究表明：COPD营养不良与胃肠功能障碍有关，营养物质摄取、消化、吸收和利用障碍可导致其的发生发展。既往研究证实了运用中医学培土生金、健脾补脾等方法治疗COPD营养不良已取得了良好疗效，此为中医理论指导防治COPD营养不良提供了理论依据。