李庆海教授从“气-痰-瘀”探析中医学对胸痹心痛的认识及临床经验*

陈胜燕，焦梦钰，连帅杰

(河南中医药大学2017级针灸推拿系硕士研究生，河南 郑州 450046)

李庆海教授系河南中医药大学第三附属医院博士、研究生导师，首届河南省名中医，河南中医药大学冠状动脉粥样硬化性心脏病研究所所长，国家中医药管理局心血管重点专科学术带头人。他从医40年余，理论扎实，经验丰富，擅长治疗心血管疑难病症。本人有幸跟师学习，收益颇多。现将李庆海教授从“气-痰-瘀”探析中医胸痹心痛的认识及临床经验详细阐述如下。

1 胸痹、心痛的病名及概念论述

胸痹、心痛两者病名在《黄帝内经》中已有记载，但对其病名探讨及病因病机和论治并未达到精准完善，直到张仲景在《金匮要略》中较完善论述了胸痹心痛概念及病因病机和治法。其中“胸”作病位而讲，“痹，湿病也”作病机而讲。“心痛”的“心”作为病位而言，“痛”在《说文解字》曰：“病也。”是病痛症状的一种表现。《黄帝内经》记载心痛有厥心痛和真心痛之别，但真心痛是心痛中危急重症，“心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”之描述，与西医学中的冠心病中心绞痛突发症状往往可相提并论。两者概念上胸痹是指胸部闷痛、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，严重者则有心痛彻背、背痛彻心[1]。此描述与《素问·痹论篇》中五脏痹的心痹大体相合。心痛是指胸前区及心窝部疼痛甚至连及胃脘部不适，它往往涉及心脏、胃腑、甚至连及胸膈等部位的疾病而致的疼痛。综合两者论述可知，《金匮要略》中所提出的胸痹心痛与《素问·痹论篇》中五脏痹的心痹和五体痹的脉痹如出一辄，两者病位都在心，且与其他4脏密切相关，且两者在临床表现及发病时的症状往往多兼并出现且相互影响。

2 胸痹心痛“气-痰-瘀”病因病机阐述

胸痹心痛病因繁多，病机相对复杂，《素问·举痛论篇》[2]记载：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此句明确阐述了胸痹心痛发生机制在于寒性凝滞、经脉拘急、气血不荣则痛，气血不通而痛，终致胸中闭塞则发病。在《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治篇，张仲景从脉学理论“阳微阴弦”4个字简单明了的直中于胸痹心痛所形成的机制[3]。因上焦胸阳不振，下焦阴寒、水饮、湿邪等阴邪趁虚上侵阳位，正气与邪气抗争，痹阻胸阳，致胸痹心痛病。然胸痹心痛不仅仅局限于寒凝、阳微而致，经后世医家认为气血亏虚、气滞血瘀等亦可致胸痹心痛病。岳美中承袭《黄帝内经》对胸痹心痛的认识，通过博览群书，总结前人论述，对胸痹心痛亦有独到的见解[4]。他将胸痹心痛总的病因分为内因和外因相合而导致胸痹心痛病，并不是仅仅局限于只观其表而忽略其内。国医大师路志正[5]则认为湿邪为患困阻中焦，最易致脾胃受侵，湿致脾胃虚，反之脾胃虚弱又加重湿的化生，湿聚内盛，可致胸痹病的发生。总而言之，胸痹心痛属本虚标实，气、血、阴、阳虚为本虚，标实即阴寒、湿邪、痰浊、瘀血阻滞等。李庆海教授从事多年心血管疾病，经长期的临床观察发现：本病在中老年人发病居多，人到40岁后，阴气自半，各脏腑功能逐渐衰退，气血渐不足致邪气乘机而入。李教授提出：本虚主以气虚为主。因气虚久而久之致机体水湿输布失和、血流不畅，终可演变成痰和瘀，形成虚、痰瘀互结的恶心循环。此外，李教授亦认为：西医学中的动脉斑块形成及血管壁粗糙、高脂血症及血液黏度稠致血流缓慢的患者都可归因为“虚痰瘀”的范畴。

3 胸痹心痛的证治

3.1 胸痹心痛的辨证论治与分型论治

胸痹心痛证治颇多在教科书胸痹篇中以8种分型论证的形式罗列出来。如心血瘀阻型、气滞心胸型、痰浊闭阻型、寒凝心脉型、气阴两虚型、心肾阴虚型、心肾阳虚型、正虚阳脱型等，代表方分别以血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤、枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤、生脉散合人参养荣汤加减、天王补心丹合炙甘草汤、参附汤合右归饮、四逆加人参汤等加减[1]。众观此8种，不难发现教材中的分型论治确实为临床治疗胸痹心痛的辨证提供了指导选方用药思路，亦是当今社会中大多临床医者备受喜用；但在临证时不同患者又呈现多样复杂之症。因此，在治疗胸痹或者其他疾病时，若只是简单以型套方，而不是去四诊合参全面辨证论治，这样只能欲速则不达，致使疗效不佳，甚至贻误病情。

3.2 胸痹心痛的病理变化

因胸痹心痛最终病理变化是因心脉痹阻，因此在临证时众多医者善用大量活血化瘀、通脉止痛之品；但胸痹心痛之因复杂繁多，也即心脉痹阻之因又各有不一，活血化瘀、通脉止痛之法仅属治标的一部分，并未抓住治病求本环节。医者临证必须谨守病机，审证求因，辨证论治，而不可随波逐流，舍本求末地只重活血止痛。近日阅读有关文献及结合李老师跟诊，将李老师治疗胸痹心痛临床经验总结如下法则。

3.2.1 补气活血兼滋阴法

例1 患者，男，77岁，2017年10月11日初诊。主诉：胸闷、心前区疼痛反复发作3年余，加重2个月。现症：心前区刺痛、胸闷、活动后气促明显，胸骨后烧灼感，心烦，纳眠一般，大便1 d 1次，质偏软，小便调。舌质暗淡，舌尖偏红，苔少偏干，脉细滑。既往有高血压病30年，服药控制平稳。患者3年前出现胸闷、心前区疼痛，尤以活动后复发，于外院诊断为不稳定性心绞痛，2015年植入1枚支架，术后仍反复出现心前区不适，服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、美托洛尔等药物不能耐受，出现便血。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属气虚、血行不畅兼夹阴虚证。治宜补气活血祛瘀兼以滋阴，给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，红花10 g，丹参15 g，地龙12 g，绞股蓝15 g，太子参10 g，炒白术15 g，瓜蒌10 g，桑寄生15 g，葛根20 g，琥珀3 g。生姜3片，大枣5个为引。14剂。水煎，1 d 1剂，分早晚2次温服。2017年10月28日二诊，患者诉胸闷、心痛明显改善。继续上方加减又14剂后三诊，诉胸闷、气短、心前区疼痛未发作，其他亦无明显不适。

按 患者胸部刺痛、胸闷、气短之症，往往临证见此症状多喜用活血化瘀止痛之品，李老师考虑患者年迈体虚，本虚之气无以推动血液运行，已瘀之血未能流通，本虚之证又加重瘀血形成。中医学素有“气为血之帅，血为气之母”之说，气血在生理病理间常常相互影响，血之正常运行有赖于气之推动。本案立足于补气活血为主兼滋阴之品，补而不滞，滋而不腻。患者舌尖偏红，苔少偏干，所以治疗中切不可单用温补之品，防其温燥耗伤心阴，加重病情。只有补气活血兼滋阴，则气阴得复，血行得畅，病症得愈。

3.2.2 痰瘀并治法

例2 患者，男，64岁，2017年8月19日初诊。主诉：阵发性胸闷、气短、心慌6月，加重1周。现症见：患者胸闷痛如窒，气短，心慌，疼痛时间持续约为4 min，伴头晕汗出，四肢乏力，眠差，入睡难，舌质暗红，苔厚腻，脉沉细滑。曾在当地医院诊断为冠心病，口服单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片治疗，效果欠佳。患者1周前再次出现上述症状且加重，舌下含服速效救心丸后症状缓解。今日前来就诊。查体：血压140/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率75次/ min。心电图示：窦性心律，ST-T轻度改变。心脏超声示：左房轻度增大，左房室瓣、右房室瓣少量反流。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属痰瘀互结。治宜活血化瘀，祛痰通络。给予中药汤剂口服，处方：法半夏12 g，瓜蒌15 g，酒薤白15 g，川芎15 g，丹参30 g，厚朴10 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，炒白术10 g，合欢皮15 g，茯苓、枳实各15 g，葛根25 g。14剂，水煎，1 d 1剂，分早晚2次温服。14剂后患者诉胸闷、心慌等症状明显减轻，睡眠可，继续原方加减治疗2个月余，病情以趋于稳定。

按 痰瘀并治法适用于痰瘀内阻证胸痹心痛总的治则，以“通”为主。张柏礼教授经过多年的临床总结曾提出“痰瘀互生，病重之源”的个人见解，认为痰瘀同源，或者痰浊直接壅滞血脉而致痰瘀互结[6]。中医素有“百病皆生于痰”的理论学说，痰即饮凝成痰，较饮稠浊，与脾肺肾3脏气化失常关系密切。脾主运化水湿，若脾气亏虚，脾失健运，导致机体湿浊无以化解，久则湿浊结聚成痰的病理产物；心主血主脉，心与脾常相互影响，若心脾两虚，而致气血生化乏源，新血不生，瘀血不去，痰瘀互结，痹阻胸阳而发为胸痹。肺主一身之气、通调水道、主治节。肺气亏虚，肺失通调，津液不化则最易致水谷不能朝百脉，留滞体内聚为痰浊。心与肺，心血若不能得以肺气之推动，亦可致心脉痹阻而发胸痹病。肾司开阖，肾阳为一身气之根本，即元阳、真阳。肾阳虚衰，失于温煦，无力鼓动机体之阳气，心阳不振，血脉失于温养，则可血脉凝结、瘀阻不通，而致胸痹心痛病。肾之开阖不利，气化失常，水湿成聚，亦可成痰。肾阴不足，不能濡养心阴之液，心肾不交，水火不济，心肾阴虚，阴液被虚火暗耗，炼液成痰浊，痰浊流注于血脉而致痰瘀互结。

3.2.3 调气宽胸、宣痹散结法

例3 患者，女，68岁，2018年1月7日初诊。主诉：阵发性心前区疼痛8个月，伴双下肢水肿2个月。现症见：胸膺作痛，气短如窒，双下肢于晚上水肿甚，纳一般，夜寐欠佳，大便干结2～3 d 1次，舌苔薄腻，脉弦代。近日因情志不畅诱发。心电图示：房性期前收缩，部分未下传，部分S-T段压低。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹心痛病，证属肝气郁滞、气机失畅、心脉痹阻。治宜调气宽胸，通心脉，宣痹散结。给予中药汤剂口服，处方：瓜蒌、薤白、丹参、合欢皮各15 g，醋郁金10 g，檀香3 g。5剂，水煎，1 d 1剂，分早晚2次温服。服药后，胸痛气窒减轻。继服7剂，胸痛消失。

按 肝主调畅情志，心主血脉，血脉、情志的调节同受心肝两脏主宰。胸膺作痛，气短如窒，夜寐欠安，脉弦代，李老师认为，这些症状除因心脏致病外，亦与肝木之疏泄的失常息息相关。肝、心乃子母关系，母病及子，盖肝之气滞则致血瘀，心脉痹阻失畅，胸痛、气短如窒作矣。国医大师朱良春[7]认为：在治疗心脏疾病时，须注重心肝同治，特别是气机郁结、气阴两耗的冠心病、心肌炎，心肝同治尤多，用药首选太子参、合欢皮，随症施方，每每应手取效。方中太子参作用平和，力量较缓，为清补之品，多用于气阴两虚证；合欢皮性味甘平，入心、肝经，具有解郁安神、活血之作用，为宁心安神、疏解肝郁之品，安能使情志欢悦而收神之效[8]。心为君主之官，若心安则五脏俱安矣，两药相配，疏补兼施之妙，亦无耗气伤阴之弊。丹参活血化瘀。薤白、瓜蒌以行气，宽胸散结。合欢皮、郁金、檀香以疏肝调气、活血通络，令气阴和，肝木之气畅达，心气复展，胸痹渐开，心脉得以舒畅，则心痛气窒诸症消失。

4 小 结

西医学的冠心病心绞痛、急性心肌梗死属于中医学“胸痹心痛”范畴。随着人民生活水平提高，饮食肥甘厚味，此病趋于年轻化，病因虽复杂，但本虚(气虚)为胸痹心痛的根本原因，而痰浊、血瘀等则为主要病理产物，且常常兼并出现。如痰瘀互结，痰可致瘀，瘀亦可致痰。胸痹心痛病中老年人居多，且沉疴宿疾，病程较长，本虚往往贯穿疾病始终，所以在临证时须兼顾气虚之根本，用些补气之品往往可取到事半功倍的效果。切勿大量使用活血化瘀之品，以防耗气伤正。应遵循辨证施论治，主抓病机为原则。