“合治内府”的理论溯源

申治富，佘天薇，王亚楠，胡幼平

(成都中医药大学，成都 610075)

“合治内府”最早见于《灵枢·邪气脏腑病形》载：“荥俞治外经，合治内府……治内府奈何？岐伯曰：取之于合。”这里的“合”指的是下合穴，“合治内府”意即运用下合穴来治疗六腑病症。

下合穴是六腑之气向下合于足三阳经的6个腧穴，属于特定穴范畴，此6穴擅长治疗腑病，常常称其为“治腑六穴”，即胃合于足三里，大肠合于上巨虚，小肠合于下巨虚，胆合于阳陵泉，膀胱合于委中，三焦合于委阳。此6穴均位于下肢膝关节及其以下，是六腑之气向下输注的部位，所以称为“下合穴”。

1 合治内府的机理探讨

分布于足三阳经上主治腑病的六穴，古称为“合”，今称“下合穴”，常常与五输穴之“合”相混。然而“合治内府”与五输穴之“所入为合”，二“合”内涵不同。五输穴之合穴出自《灵枢·九针十二原》：“所入为合”，指经气由此深入进而会合入于脏腑的部位。正如张介宾所云：“五脏六腑皆有五输，五输之所入为合，即各经之合穴也。然手之三阳，复有连属上下、气脉相通者，亦谓之合……因以明手之三阳，下合在足也。”这里明确指出“下合”不同于各经之“合”。

《灵枢·本输》：“六府皆出足之三阳，上合于手者也。”足三阳经本部的经气，除了作用于头面、躯干在体表循行所过的部位外，其部分经气由合穴处别入内府，与六腑贯通，所以足三阳经是治疗六腑病的主要经脉[1]。并明确提出六腑的经气都起于足三阳经，主治六腑病取足三阳经。“上合于手”则在说明大肠、小肠、三焦都上合于手三阳经，因为本篇在三焦、小肠、大肠条下指出：“三焦上合手少阳……小肠上合手太阳……大肠上合手阳明”；而在胃、胆、膀胱条下则无“上合”一说[2]。此处的“合”，可以理解为与六腑相合、相应之意，所以说下合穴只有六腑才有。

为何六腑的下合穴要设在足三阳经的下肢部？可以从经脉循行和六腑功能来解释。从经脉循行来看，手三阳经经脉从手走头，主要循行于上肢和头面，手三阳经的经气作用于头面、上肢和体表循行所过之处，深入体腔六腑的经气相对较少，所以对六腑病的调治作用较小。而足三阳经从头走足，经脉循行从头面经过体腔内的脏腑到达下肢部位，其经气直接进入体腔和六腑相通。而手足阳经均交接于头面，经气相通，所以在足三阳经的下肢部位设置下合穴来调治六腑病症。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉……其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合。”而胃、大肠、小肠就位于腹里。《灵枢·本输》曰：“胃出于厉兑……复下三里三寸为巨虚上廉，复下上廉三寸为巨虚下廉也，大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也。大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”故将大肠、小肠的下合穴设在足阳明胃经下肢部的巨虚上下廉。《灵枢·本输》：“三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸……出于委阳，并太阳之正，入络膀胱。”故将三焦的下合穴设在足太阳膀胱经下肢部的委阳。

从六腑功能来看，六腑以通为用，以降为顺。下合穴定位在足三阳经的下肢部膝关节及以下，位于六腑之下，有利于引导六腑之气向下，使六腑之气顺降和调。这是下合穴善于治疗腑病的理论基础。《灵枢·本输》：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”胃与大肠、小肠同属消化系统，在生理功能上联系密切，在病理情况下必然互相影响。大肠经气在上巨虚与胃相合，小肠经气在下巨虚与胃相合。《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这是说三焦主通调水道，膀胱为水液聚会之处，下焦气化正常则水道通利。《灵枢· 营卫生会》：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”，说明下焦可将糟粕输送回肠，将水液注入膀胱。三焦和膀胱共同作用于水液代谢，二者在生理病理上相互影响，临床上小便不利、水液代谢失调常责之于三焦。委阳穴是足太阳经别行之络的起点，为三焦下腧，三焦脉气上行出于腘中外侧，合于足太阳经脉[3]。

2 合治内府的临床应用及体会

下合穴在临床上应用相当广泛，疗效卓著。《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而名濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。”《灵枢·四时气》：“邪在府，取之合。”《素问·咳论》：“治府者治其合。”在《内经》时代下合穴就被广泛应用于六腑病症，如腹痛、腹泻、痢疾、胆病口苦、小便不利等。随着后世的发展，下合穴的适用范围更加广泛，常用于治疗神志病以及全身性疾病。《针灸甲乙经》记载[4]：“狂，妄走善欠，巨虚、上廉主之”“癫疾反折，委中主之”。《针灸大成》言[5]：“三里主胃中寒，心腹胀满，肠鸣……水气蛊毒，鬼击……目不明，产妇血晕”等。现在下合穴又被广泛应用于外科手术后胃肠功能紊乱、腑气不通、尿潴留等症状[6]。张海杰[7]针刺足三里、上巨虚等穴位治疗腹部手术后肠麻痹45例取得显著疗效，有效率100%。多数患者经1次针灸治疗痊愈，其余患者经2至3次治疗痊愈。陈辉[8]观察电针足三里、上巨虚、下巨虚三穴对肠道术后胃肠功能恢复的影响，与术后常规禁食、胃肠减压、补液、抗感染等西医对症治疗比较，治疗组效果更好，能明显缩短患者的肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间及进食时间，升高胃泌素水平，促进胃肠功能尽早恢复；张莉[9]等运用艾条灸足三里、上巨虚、下巨虚配合腹部按摩预防泌尿科腹腔镜手术后腹胀与常规护理比较，结果显示艾灸更有效。

此外，下合穴常与募穴相配伍治疗六腑病症，如上巨虚配天枢治疗腹痛、腹泻，下合穴亦可与郄穴相配伍治疗六腑急症，如足三里配梁丘治疗急性胃痛，下合穴亦可与俞穴相配伍治疗六腑病症，如阳陵泉配胆俞治疗慢性胆囊炎。从“合治内府”的单穴应用到“合募、合郄、合俞”的配穴应用，可以说是对下合穴临床应用的深入和发展，在临床上治疗六腑病症起到了协同增效的作用。

笔者在临床上应用下合穴导气针法治疗术后患者的胃肠功能紊乱，在胃肠下合穴足三里、上巨虚行导气针法，可有效缩短患者的排气时间、排便时间及进食时间，利于患者的术后康复。下合穴导气针法能有效引导胃肠腑气下行，疏导逆乱的气机，使胃肠腑气顺降和调，恢复“以通为用，以降为顺”的生理功能。

3 结语

通过追溯“合治内府”的理论根源，明确了“合治内府”就是指运用下合穴治疗六腑疾病；同时从经脉循行和六腑功能两个方面分析探讨其治疗六腑病证的机理，使“合治内府”在理论基础上更加完备，为越来越广泛的临床应用提供依据，对针灸临床有非常重要的指导意义，促使下合穴治疗六腑疾病这一方法在临床上得到进一步推广。

参考文献：

[1] 李红霞，李树伟. 谈“下合穴”的临床应用[J]. 现代中医药，2003, 23(5): 11-12.

[2] 马平之. 下合穴的探讨[J]. 针灸学报，1987, 4(1): 28-29.

[3] 杨岺. 下合穴的临床应用[J]. 吉林中医药，2006, 26(11): 50-51.

[4] 皇甫谧. 针灸甲乙经[M]. 北京：人民卫生出版社，2006: 270.

[5] 杨继洲. 针灸大成[M]. 北京：人民卫生出版社，2006: 240.

[6] 王蔚琳. 针灸促进腹部手术后胃肠功能恢复的探讨[J]. 中医药临床杂志，2011, 23(8): 719-720.

[7] 张海杰. 针刺治疗腹部手术后肠麻痹45例[J]. 中国中医基础医学杂志，2009, 15(7): 533-533.

[8] 陈辉，瞿丽，黄永钢，等. 早期电针下合穴对肠道术后胃肠功能恢复的影响[J]. 中国医药导报，2015, 12(15): 143-145.

[9] 张莉，梅惠媛，钱兆敏. 艾条灸配合腹部按摩预防泌尿科腹腔镜术后腹胀的效果观察[J]. 解放军预防医学杂志，2016, 34(4): 187-188.