心血管疾病患者心理障碍的识别与治疗

余国龙，邓云龙

我国心血管疾病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，我国心血管疾病患病率、病死率仍处于上升阶段。2018年1月公布的《中国心血管病报告2017》推算心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万，心力衰竭450万，高血压2.7亿［1］。心理障碍在我国发生率逐年增高，推测至2020年，其将成为我国社会负担较重的一大疾病［2］。心血管疾病与心理障碍互为因果，互相影响，导致患者病情恶化、预后不良，两者的共病问题已成为严重的健康问题。双心医学作为一个由心血管科和精神科交叉、综合形成的学科，主要研究心血管疾病与心理障碍二者之间的关系，通过干预患者心理障碍而影响心血管疾病的转归。双心疾病狭义上是指心理障碍与心血管疾病并存；泛义上还包括以心血管疾病症状为主要表现的单纯性心理障碍。双心医学遵循生物-心理-社会医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次、多角度的治疗干预［3］。当前，临床上心血管疾病合并心理障碍非常常见，患者常因心血管疾病症状突出就诊于综合医院、基层医院，而综合医院医生、基层医院全科医生因缺乏精神心理诊疗方面的技能培训，缺乏对心理障碍的基本识别技能，导致部分有心理问题的患者被漏诊、误诊及临床过度检查、过度治疗。所以，应重视对心血管疾病患者合并心理障碍的识别与治疗。本文结合国内外双心疾病诊治的近期进展，针对双心疾病的流行病学、诊治现状及临床常见类型进行充分阐述，并侧重介绍了双心疾病的识别、诊断方法与主要治疗措施，以期提高综合医院医生尤其是基层医院全科医生对双心疾病的认识及诊治水平。

1 心血管疾病与心理障碍共病非常多见

临床上心血管疾病合并心理障碍非常常见。躯体化症状、抑郁、慢性广泛焦虑、惊恐发作是心血管科常见的心理障碍。有研究表明，心内科门诊患者中焦虑抑郁发生率为42.5%，其中单纯焦虑症状8.7%，单纯抑郁症状6.5%，焦虑抑郁症状共存27.3%；现患心血管疾病患者焦虑抑郁症状发生率为45.7%，高于无心血管疾病患者的发生率35.6%［4］。心内科住院患者中焦虑抑郁发生率更高，抑郁发生率为54.3%，焦虑发生率为45.7%，其中焦虑抑郁并存率为37.1%［5］。急性冠脉综合征急诊入院患者抑郁、焦虑发生率分别为65.6%、78.9%［6］。EASTON等［7］对73项慢性心力衰竭与焦虑相关研究进行Meta分析，结果显示13.1%的慢性心力衰竭患者合并焦虑症，28.79%合并有临床意义的焦虑症状。国内有研究对2 180例原发性高血压病患者采用综合性医院焦虑抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表进行评定，结果发现原发性高血压病患者心理障碍患病率为49.45%，其中焦虑症患病率为45.09%，抑郁症患病率为6.33%，焦虑抑郁共患率为 1.97%［8］。

国内外研究均发现心理障碍患者初发和再发心血管疾病的风险明显升高，已明确焦虑、抑郁是冠心病的独立危险因素［9-11］。部分共病患者的躯体心血管疾病临床表现不典型，治疗效果较差。共病患者更容易具有不良医学行为，如依从性更差、更难戒烟、更难坚持健康的生活方式等。因此，对于共病患者，单纯依赖常规手段治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理干预。

2 非精神科临床心理障碍的诊治率较低

周敏娟等［12］研究发现，某综合医院医生对惊恐障碍的误诊率达100.0%，对躯体形式障碍、广泛性焦虑症、抑郁症的误诊率也分别达81.6%、46.3%、38.0%。有研究报道，心内科医生对伴发心理障碍患者的识别率为15.9%，这些患者就诊的原因99.1%是各种躯体症状，而不是以心理障碍作为主诉，其中84.1%被诊断为单纯性心内科疾病［13］。

非精神科临床心理障碍诊治率较低的主要原因为：首先是医生方面，由于接受传统的医学教育模式，常忽视患者的心理状况；未经专业的心理训练，缺乏对心理问题基本的识别技能；在临床实践中实施的诊治模式以疾病为中心，而不是以患者为中心，这就导致治疗围绕不同的疾病分系统进行。其次是患者方面，在东方文化的背景下，往往否认有心理问题，拒绝精神心理医生。尤其是近些年来，强调过细过专的分科，导致医学的整体性被割裂，从而造成了“头痛医头、脚痛医脚”“专科医生各管一段”的现状。致使大量有心理疾患的患者因躯体化症状分散于综合医院的各个科室之间，不能被及时识别和有效治疗。所以，目前迫切需要开展针对综合医院医生尤其是基层医院全科医生的精神心理方面的培训，以做到能够及时识别、恰当处理心理障碍患者，让患者得到有效、全面、精准的治疗。

3 常见的双心疾病心理障碍类型

3.1 以抑郁症状为主的双心疾病 患者抑郁情绪或状态多为轻中度，与心理专科就诊的抑郁症患者同样具有抑郁相关的核心症状，如情绪低落、精力不足等，但患者通常对情绪相关的症状不太在意或不重视。大部分患者能够继续工作学习，但反应变慢，日常工作感到吃力。部分双心疾病患者的抑郁症状还可表现为经常感到生活情趣索然，整日唉声叹气。有的患者产生无价值感，自认为对社会、家庭、亲友没有贡献，对自己、对生活没有信心，甚至出现轻生的想法和行为。

3.2 以焦虑症状为主的双心疾病 临床常见的主要为广泛性焦虑（慢性焦虑），部分是惊恐发作（急性焦虑）。焦虑情绪或状态同样多为轻中度，与心理专科就诊的焦虑症患者也同样具有焦虑相关的核心症状，如过度担心、情绪紧张等。紧张时可有心慌、气短、口干、出汗、肢体震颤、面色潮红等自主神经功能亢进的临床表现。有时还会有濒死感，严重时还会有情绪失控，可因惊恐发作急诊求医。患者常急发严重胸痛、呼吸困难，症状迅速达到高峰（≤10 min），持续时间一般不超过1 h，临床体格检查与实验室检查等证实没有与症状相关的器质性心脏疾病。有研究显示，30%的心内科急诊是患者惊恐发作［14］。

3.3 抑郁焦虑症状并存的双心疾病 临床上此类病例多见，往往是病程长达数月或数年的患者。初期以焦虑症状为主，患者没有得到及时或有效的诊断与治疗，继之在焦虑基础上并发了抑郁症状。其临床表现是上述焦虑与抑郁症状并存，在两者症状并存的情况下，部分患者可能以焦虑症状为主，部分患者可能以抑郁症状为主。

3.4 以躯体化症状为主要表现的双心疾病 躯体化症状是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的轻性精神障碍。症状可以涉及身体至少2个以上的系统和器官，而体格检查和实验室检查不能发现与这些症状相关的躯体疾病证据。即使使用常规焦虑/抑郁量表检测，部分病例可能也达不到焦虑或抑郁诊断标准，患者确有痛苦体验，不断求医，是非精神科最为常见的心理障碍，也是双心疾病最常见的临床表现。研究显示，综合医院内科门诊就诊的患者中69%以躯体化症状为主要临床表现［15］。

躯体化是心身相关的一个特殊机制。精神心理分析学说认为，躯体化可看作是一种潜意识过程，当人们内心存在情绪障碍时，会备感焦虑不安，当这种情绪长时间得不到纾解时，会导致躯体化症状，表现为一系列病痛与不适。因此，心理障碍的躯体化是个人或社会压抑引起的一种表现，是心理障碍的转移和替代。

双心疾病躯体化症状患者常见临床表现主要是反复出现胸闷、胸痛、心慌、心悸等心血管疾病相关症状，常常无明显诱因或情绪紧张时发作，持续时间不一，可持续2～3 s，亦可持续数小时或整天，发作症状多样且多变；常常伴有兴趣减退、紧张、急躁、睡眠障碍等焦虑抑郁症状。

4 心血管疾病患者心理障碍的识别

2014年由中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织编写的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》，提出采用简短的三问法来初步筛出心理障碍患者：（1）是否睡眠不好，明显影响次日精神状态或需要用药？（2）是否心情烦躁，对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3）是否明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因？3个问题中如有2个回答“是”，符合精神心理障碍的可能性为80%左右［16］。

美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）［17］推荐的焦虑/抑郁自评量表如患者健康问卷-9条目（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）及综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等，对辅助诊断双心疾病有重要意义。尤其是PHQ-9和GAD-7均得到《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》［16］、《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》［2］的推荐。PHQ-9和GAD-7分别由9项抑郁核心症状、7项焦虑核心症状构成，诊断界值均为5分，≥5分可诊断为抑郁或焦虑，经我国人群验证具有良好的信度和效度。其量表内容简单，只有很多心理量表一半的内容，却有相似的信效度，操作性强，不需要花费太多的时间和精力进行培训与诊断，适用于综合医院临床医生的诊疗［18］。

但部分双心疾病患者焦虑/抑郁自评量表检测为阴性，其原因可能为：第一，患者常否认存在心理问题，对以精神状态内容为主的自评量表存在反感；第二，常用的焦虑/抑郁量表是以焦虑或抑郁心理障碍核心症状组成，双心疾病患者躯体化症状突出，而焦虑或抑郁程度不重或常常被患者忽略。故焦虑/抑郁量表分值常达不到阳性标准，需要躯体化症状的辅助诊断量表进行测量。

常用的躯体化症状自评量表包括患者健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）、躯体化症状自评量表（SSS）及90项症状清单（SCL-90）等［19］。DSM-5推荐的PHQ-15简单易懂，由15项躯体化症状构成，诊断界值为5分，≥5分可诊断为躯体化症状。经国内外临床研究证实，PHQ-15诊断躯体化症状具有良好的信度和效度，适用于综合医院筛查躯体化症状障碍及评价其严重程度。该量表也得到《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》［16］、《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》［2］的推荐。

PHQ-9和GAD-7主要侧重于患者抑郁、焦虑心理状态评估，没有躯体化因子评分项目。而PHQ-15所评价项目均是躯体化症状，没有涉及心理情绪因素。由此，PHQ-15与PHQ-9、GAD-7联合应用，更有助于对患者躯体化症状、抑郁及焦虑3种常见心理障碍的识别。

5 心血管疾病患者心理障碍的治疗

双心疾病的治疗原则是必须在治疗患者器质性心脏病变基础上，治疗患者的精神心理障碍，即同步双心治疗［2，16］。焦虑、抑郁、躯体化症状与存在躯体疾病有关，应尽快控制躯体疾病，如积极控制冠心病、心绞痛、心力衰竭、高血压等。双心疾病的治疗措施也应心身一体，即心理治疗和躯体治疗并用，主要治疗措施包括：

5.1 心理治疗 认知行为疗法（CBT）是心理治疗的主要手段，是心理障碍的基础治疗之一，单独实施对于轻中度抑郁焦虑也有很好的效果，是双心疾病治疗取得良好疗效的前提［19］。CBT主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题进行干预。FREEDLAND等［20］研究显示，对慢性心力衰竭合并抑郁症患者采用CBT治疗6个月后，与常规治疗相比，患者贝克抑郁自评量表评分显著下降，生活质量指数显著增加，且因心力衰竭住院次数也明显减少。另外，音乐治疗、冥想疗法及放松疗法对改善双心疾病患者的轻中度抑郁焦虑情绪有一定的疗效［19］。对于难以接受心理解释的患者可应用悦纳沟通技术［21］。

5.2 运动疗法 运动治疗也是心理障碍的基础治疗之一。大量研究证明运动治疗不仅能够降低冠心病患者的病死率，而且能够缓解冠心病患者的焦虑、抑郁情绪。如MILANI等［22］研究表明，运动治疗能够缓解冠心病患者的抑郁情绪，使合并抑郁障碍的冠心病患者随访4年内的病死率降低73%。是否适合运动治疗，首先应该对患者进行运动评估，在此基础上结合患者的需求、爱好来制定适合患者的个体化的运动处方。

5.3 躯体治疗 主要是药物治疗。适用于双心疾病患者经CBT等非药物治疗焦虑抑郁心理障碍疗效不满意或合并中度以上的焦虑抑郁患者。《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》［16］、《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》［2］推荐有安全性证据的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线抗抑郁焦虑药物。艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀及文拉法辛是目前临床常用的抗焦虑和抑郁的“五朵金花”，均适用于双心疾病患者。

多项临床研究结果显示，SSRIs类药物对心血管影响为中性或产生有益的心血管保护作用，特别是新型的SSRIs类药物艾司西酞普兰、舍曲林。THASE等［23］对3 298例抑郁症患者应用艾司西酞普兰5～20 mg/d治疗，分别评估治疗后近期（8～12周）和远期（24周）药物的心血管效应。结果显示，艾司西酞普兰治疗后患者抑郁状态显著改善，同时不影响患者血压、心电图，亦没有发现药物相关心血管不良事件。GLASSMAN等［24］开展的舍曲林（50～100 mg/d）治疗急性心肌梗死或不稳定型心绞痛合并抑郁症患者的双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示治疗24周后，与安慰剂对照组比较，治疗组汉密尔顿抑郁量表评分显著下降，但对左室射血分数、室性期前收缩、QTc间期无显著影响。伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化症状患者治疗初期，可与苯二氮 类镇静药物如阿普唑仑、地西泮联用。中成药甜梦口服液、舒肝解郁胶囊、振源胶囊及枣仁安神胶囊等也有一定的疗效。

6 针对全科医生的双心疾病培训开展及展望

目前，我国全科医生缺乏精神心理诊疗方面的技能培训，对双心疾病的识别、治疗水平尚有待提高。全科医生应接受心理方面的诊疗技能培训，才能及早识别患者可能存在的心理疾病。只有综合干预心血管疾病和心理障碍，即从双心医学的角度，才能有效改善心血管疾病患者的临床症状及预后，帮助患者躯体功能改善的同时，心理社会功能也能有效的恢复。

目前对全科医生开展双心医学的培训工作主要通过各省市如北京、上海及湖南等的双心学组组织实施，定期举办双心医学知识培训班或双心医学专家深入基层医院等途径，开展双心疾病规范化诊治讲座，为广大综合医院医生、基层医院全科医生掌握双心疾病规范化诊治发挥了很大作用。双心医学的系统性培训能够为全科医生提供实用的技术，能快速应用于实践，对双心疾病患者的诊疗起到事半功倍的作用。全科医生是我国居民健康的“守门人”，是常见病和慢性病的主要防治者，应继续在全科医生中开展连续、系统的双心医学的培训工作。

作者贡献：余国龙负责文章的构思与设计，撰写论文；邓云龙负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。