老年人常用营养风险筛查工具的研究进展

赵小芳，姜春燕

随着人口老龄化进展加速，老年人的营养风险成为一个突出问题，需要临床医生给予充分重视与关注［1］。营养风险是指“现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或术后临床结局的风险”，也可理解为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，并非指营养不良发生的风险［2］，营养风险和临床结局密切相关。营养不良导致老年人易出现衰弱、跌倒、感染等不良事件，是影响老年住院患者预后的独立危险因素［3］。早期筛查与及时干预营养风险是改善老年患者临床预后的重要措施。作为居民健康“守门人”的全科医生，目前在日常工作中开展老年人的营养风险筛查尚有不足，因此，了解和掌握常用营养风险筛查方法，并在社区门诊实施，以早期发现有营养风险的老年人，早期干预、改善老年人生活质量与临床预后，也是对老年人进行健康管理的重要内容。本文就老年人的营养现状及老年人常用营养风险筛查工具进行综述，比较不同筛查工具的内容、评估方法、适用范围及使用限制，以助全科医生针对不同情况选用合适的营养风险筛查工具。

1 老年人的营养状况及营养风险筛查的重要性

1.1 老年人营养状况 随着年龄增长，老年人的消化吸收生理机能下降，常合并急性和多种慢性病，导致其代谢功能降低、食物摄入减少，从而出现营养风险，最终导致营养相关的不良事件发生率和病死率增高［4］。国外研究显示，长期看护机构的老年人有营养风险者高达52.6%［5］。2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组织的全国老年住院患者的营养调查结果显示，有营养风险的老年患者占 49.7%［6］。王秋梅等［7］对 2010年 7月—2012年 1月的179例老年内科住院患者进行营养筛查，显示有营养风险者达30.7%。可见，老年人的营养风险很高，需引起临床医生高度重视。

1.2 老年人营养风险筛查的重要性 由于多种因素的影响，营养风险筛查是一个复杂的过程。有效的营养风险筛查方法能在较短时间内获得可用的信息，尽早确定营养状况，并能确认营养状况的分级，而不需借用复杂技术和特定设备，还要适合大多数患者，并且能评估营养支持方法的有效性。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）认为，营养风险筛查是一个快速而简单的过程。通过筛查，如发现患者存在营养风险，即可制定营养支持计划。如患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题及是否需要进一步进行全面营养评估的过程［2］。对有营养风险的患者进行合理的营养支持可以改善临床预后、降低并发症、缩短住院时间、减少医疗花费［3］。

2 营养风险筛查方法

筛查老年人营养风险的传统方法及内容包括：（1）病史：了解患者的基本情况，例如家庭构成、文化程度、宗教信仰、运动方式及频率等可能影响营养状况的一般信息。了解患者有无影响营养状况的疾病，例如慢性肺部疾病、肝硬化、肿瘤及导致咀嚼困难、营养摄入减少的疾病等。最重要的是要知道患者近期的体质量变化情况，体质量的严重减轻是营养不良的一个强力信号［8］。（2）饮食习惯：包括饮食种类、食肉的频率、选择食物的自主性及近期饮食的改变等。随着年龄的增长，老年人的消化系统功能出现衰退，如牙齿松动、脱落致咀嚼功能减退、唾液腺退化致唾液分泌减少、胃黏膜萎缩、胃排空减慢、肠道蠕动功能减退等，使患者消化食物的功能下降。且由于老年人生理、心理方面的变化，外出购物能力下降，痴呆、抑郁等疾病发生率上升，这些因素都会影响老年人对食物的选择，影响食物的摄入。（3）身体测量：身高、体质量、BMI等，这些测量简单且无创，是最常被用于评估老年人营养状况的指标。（4）实验室指标：如血浆清蛋白、前清蛋白、血红蛋白等，血浆清蛋白减低是提示营养不良的一个很好的指标［9］。通过询问病史可以了解老年人的一般情况，筛查影响营养状况的因素，对营养状况有比较准确的了解，但耗时长，不适合门诊患者；身体测量等物理指标的测量虽然是客观的数据，但用于营养状况的评定局限性大、重复性差，缺乏老年人的参考值，易受身体有无水肿等因素的影响；实验室指标可以准确地反映老年人较长时间内的营养状况，但不能反映短期的营养状况，而且需要一定的资金支持。

目前有几种常用的工具用于筛查老年人的营养状况，可快速评估老年人的营养状况，且不需要进行实验室检查，如营养风险筛查工具2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）、微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA）、微型营养评定简表（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）、主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）等，但对怎样确定患者是否有营养风险，以及应用何种评价工具，长期以来一直缺乏共识。现将上述营养筛查工具简介如下，以供临床医生根据实际情况选择合适的筛查工具。

2.1 NRS 2002 2002年由丹麦肠外肠内营养学会专家组制定［10］，采用评分的方法对营养状况进行测量，并被ESPEN推荐使用，旨在筛查成年住院患者的营养风险。NRS 2002评分由三部分构成：疾病评分、营养状况评分及年龄评分 （若患者≥70岁，加1分 ），三部分评分之和为总评分。总评分≥3分提示患者存在营养风险，可作为临床营养支持的指征之一［11］。NRS 2002是基于128个随机对照研究形成的迄今为止国际上唯一通过循证医学认证的营养风险筛查工具，被认为是预测住院患者临床结局最有效的评估方法［12］。NRS 2002看似简单，调查方法容易掌握，但要想得到准确的结果仍然需要专业的卫生保健人员进行评估。陈伟等［13］对部分住院患者进行了NRS 2002营养风险筛查的可行性研究，认为结合中国人BMI正常值，应用NRS 2002对住院患者进行营养风险筛查并评估是否需要营养支持是可行的。李缨等［14］使用NRS 2002对628例多学科住院患者进行营养风险筛查，显示NRS 2002适用率为92.83%，老年患者（≥60岁）营养风险发生率为37.1%。但NRS 2002也有不足之处，当患者由于各种原因无法测得相对准确的体质量时，其使用会受到限制［15］。

2.2 MNA和MNA-SF MNA是1994年由GUIGOZ等［16］创立和发展的一种营养状况评定方法，主要用于老年人的营养评估。它由两部分组成，第一部分由6个问题组成，主要筛检哪些老年患者可能存在营养不良；第二部分由筛选出来的可能存在营养不良（得分≤11分）的老年患者继续完成，由12个问题组成，以确定这些患者的营养状况［17］。MNA评分＜17分提示营养不良，17～23.5分提示存在营养风险，≥24分提示营养正常。MNA不依赖任何实验室指标，快速、简单、易操作，一般10～15 min即可完成，故应用范围广泛，是最易被大众接受的营养筛查工具。MNA对于住院、门诊、养老中心等的老年患者均适用，且可在实验室指标出现变化之前提示营养风险，有很好的诊断和预测能力［18］。

2001年，RUBENSTEIN等［19］为进一步简化MNA，将MNA量表中的18个问题与MNA结果进行分析，得到6个相关性很强的问题组成MNA-SF。MNA-SF提取MNA中的6项，并可以用小腿围替代BMI，操作简便、用时不足4 min，且敏感度和特异度与MNA相当，具有很好的临床可操作性，可用于人群营养风险的流行病学调查。徐赛珠等［20］应用MNA-SF对258例高龄老年（≥80岁）住院患者进行营养评估，显示有营养风险者占41.09%。尽管如此，两个量表目前却只能用于粗略评估老年人的营养状况，并没有被作为筛查营养风险的金标准。

2.3 MUST 2003年由英国肠外肠内营养学会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）多学科营养不良咨询小组开发，主要在社区应用，也可用于包括医院在内的其他医疗卫生机构。它包括三方面内容：BMI、体质量减轻、急性疾病导致的进食量减少，通过三方面评分得出总分，分为低度风险（0分）、中度风险（1分）、高度风险（≥2分）。MUST筛查简单快速，一般3～5 min即可完成，容易掌握，适合不同专业人员如医师、护士、营养师、学生及社会工作者等使用，不同专业人员使用仍有较高的一致性［21］。FARRER等［22］将MUST应用于高龄患者入院6 h内的筛查，并根据筛查结果进行干预，降低了高龄患者并发症的发生率和病死率。MUST虽简单易行，但评分标准中两项都与体质量有关，对于因各种原因无法获得准确体质量的患者，应用此量表进行评估可能存在偏差。MUST是新近开发的营养风险筛查工具，虽可预测老年住院患者的住院时间和病死率，但其有效性和预测性仍需更多的临床研究证实。

2.4 SGA 是美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推荐使用的临床营养筛查工具。其特点是以详细的病史与实验室检查为基础，省略人体测量和实验室检查。其理论基础是机体组成改变、进食改变、消化吸收功能的改变与肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关。SGA基于患者的临床病史和体格检查来判断其营养状况，主要包括体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、营养相关疾病状态、体格检查几个方面，根据这几个方面的评分分为营养良好、中度或可疑营养不良、重度营养不良，以此来指导临床进行营养支持［23］。SGA操作简单，花费少，不需要复杂的实验室检查，可用于所有的老年患者，不同的经过训练的调查者得出的结果相差较小［24］，但其评估时的主观因素较多，需要调查者花费很多时间收集并解释更多的相关信息，限制了它的准确性和实用性，且SGA仅限于发现存在营养不良，而不能很好地区分营养不良的程度［25-26］。

以上几种方法均可用于老年人的营养筛查。2017年ESPEN指南建议应用NRS 2002和MUST进行营养筛查，对于老年人则推荐应用MNA或MNA-SF［2］。MNA-SF和MUST均快速、简单、易操作，适用于老年患者的营养筛查，尤其是在社区门诊就诊的老年患者。一项研究对比了MNA、SGA和MUST对于居家老年人的营养筛查结果，发现MNA更适合对居家老年人进行营养评估，而SGA和MUST对营养状况的评价受主观因素的影响较大，且难以对营养不良进行进一步的分类［27］。王秋梅等［28］比较了MNA-SF和NRS 2002对老年住院患者的营养风险评估结果，显示MNA-SF可发现较多具有营养风险的患者（其营养异常率54.2%，NRS 2002为38.5%），但NRS 2002筛查结果异常对营养治疗的指导意义更大。MUST量表是新近发展的营养风险筛查工具，虽然可预测老年住院患者的住院时间和病死率，但其有效性和预测性仍需更多的临床研究来证明。SGA侧重于慢性或已存在的营养不足，不能及时反映患者营养状况的变化，同时由于大多依靠主观判断，且缺乏调查结果和临床结局相关性的证据分析，降低了其敏感度和特异度。

3 小结

营养是老年人的基础性问题，涉及临床多个学科，由于生理、心理、经济、社会等因素，老年人的营养风险显著增加，有营养风险可以导致老年人生活质量下降，增加老年人不良临床结局，是影响临床预后的独立危险因素，需采用合适的营养评估工具评估其营养状况，及时给予营养支持治疗，以改善临床结局［29-31］。目前临床上有多种营养筛查工具，一项纳入了83项研究、32种筛查工具的Meta分析显示，每一种筛查工具都有其优势和不足之处，没有一种单一的筛查工具可以适用于所有患者，其中MUST 适用于所有成年人，而MNA对老年人更加适用，SGA、NRS 2002和MUST能够较好地预测成年患者的临床预后（住院时间、病死率、并发症等）［32］。因此，临床上在进行营养风险筛查时，应根据被筛查对象的实际情况及医生所在医疗机构的实际条件选择适当的筛查工具。及早使用合理的营养筛查工具对老年人进行营养筛查，并针对存在营养风险的患者积极进行必要的营养支持干预治疗，对改善患者的预后非常重要。

作者贡献：赵小芳负责文章的构思与设计，撰写论文；姜春燕负责论文、英文的修订，文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。