试论浊邪与肺纤维化疾病❋

张川锋，王振兴，杨 昆，杨 晗，潘 怡，王 飞

(成都中医药大学临床医学院，成都 610075)

随着现代社会生活环境的改善，导致多种高发及疑难病如冠心病、脑血管意外、糖尿病、器官纤维化疾病等，尤其是肺纤维化(pulmonary fibrosis，PF)给人类健康带来极大威胁。很多医家认为，浊邪与以上疾病谱密切相关。本文尝试从浊邪角度讨论肺纤维化疾病。

1 中医对浊的认识

水、谷(食物)、空气是维持人体生命活动的基本必需物质，在人体内通过新陈代谢、物质和能量转换满足人体生命活动的基本需求。如《灵枢·阴阳清浊》：“岐伯曰:受谷者浊,受气者清……清者上注于肺,浊者下走于胃。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此受五脏浊气，名曰传化之府。”《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍,浊阴出下窍”，此处指出水、谷在人体内部的正常新陈代谢，如水、谷进入胃后转化生成为“浊”。 “浊”有两层含义，一是水谷转化生成富有营养的精微物质，营养五脏；二是正常的新陈代谢产物浊阴(排泄物)[1-3]。

《素问·阴阳应象大论》：“天气通于肺。”《灵枢·五味》：“其大气传而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”此处指出空气通过肺的呼吸作用，吸入清气呼出浊气,完成人体与外界空气的气体交换，浊气是空气的正常新陈代谢产物。

水、谷、空气在人体内完成正常的物质和能量转化，不仅可以生成水谷精微和清气，还有正常的代谢产物“浊”(浊阴、浊气)。这个“浊”(浊阴、浊气)不仅是富有营养的水谷精微物质稠厚部分，能营养脏腑，还是可以排出体外、不影响脏腑正常生理功能的排泄物(浊阴、浊气)。

2 中医对浊邪的认识

既有正常代谢产物“浊”，那么有没有异常的“浊”呢？《医方考·中风门》：“浊邪风涌而上……故令人暴仆”，此处“浊”指痰浊。《素问·阴阳应象大论》：“寒气生浊”，此处之“浊”指寒邪或阴邪。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“清邪居上，浊邪居下。”此处“浊”指湿浊。《温热论》：“湿与温合……浊邪害清也。”此处“浊”指湿温。《血证论》：“血在上则浊蔽而不明矣”，此处“浊”指血瘀。

《灵枢·卫气失常》：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”《灵枢·逆顺肥瘦》：“此肥人也……其血黑以浊，其气涩以迟，故不能射。[4]”《灵枢·阴阳清浊》：“清者其气滑，浊者其气涩。”由此可知，虽然“浊”是水谷精微物质富有营养，但“肥人”“膏者”体内转化积累了过多水谷精微物质“浊”，其过于黏稠导致“其血黑以浊”“其气涩以迟”“不能射”。预示“肥人”“膏者”气血运行不畅，处于血瘀这种病理状态。体内积累过多的“浊”，不仅无法发挥正常功能为人体所需，还可以导致血瘀等病态产物，影响人体正常的新陈代谢。而且“浊”还可以随着气血运行全身，将“浊”导致的血瘀等病态产物环流全身脏腑、经络、器官。当“浊”导致的血瘀等病态产物停留、沉积在某个脏腑、器官时，就会对某个脏腑、器官的结构和功能产生损害[5-6]。

自然界湿热熏蒸、污秽之气或山岚瘴气，污染环境之废物、废液、废气[7]，还有蛋白浊、尿酸浊、脂浊、糖浊、浊毒、食浊、心浊、肾浊、秽浊、精浊、白浊、尿浊等[8-9]。综上，浊邪有外感、内生，外感浊邪指自然界湿热熏蒸、污秽之气，或山岚瘴气污染环境之废物、废液、废气; 内生浊邪指各种有形及无形的生理物质，丧失正常生理功能，悖于正常运行之机，或病理产物不能及时排出体外而蓄积体内，呈现秽浊、黏滞、胶着状态及性质的一类致病因素或病理产物[7-11]。由浊邪作祟而导致的各种疾病就可以称之为浊病[2、9]。

3 浊邪与肺纤维化疾病的关系

3.1 浊邪引起肺纤维化疾病

《张氏医通》曰：“浊气凝滞。”《医碥》曰:“气本清，滞而痰凝,血瘀则浊矣。”《类证治裁》云:“气血凝滞，久而成痹。”《杂病源流犀浊》曰：“痹既入肺，则脏气痹而不通。”《医学衷中参西录》:“肺脏有所损伤,其微丝血管及肺泡涵津液之处, 其气化皆淹瘀凝滞,致肺失其玲珑之体,则有碍子阖辟之机, 呼吸则不能自如矣。”

中医认为，浊邪胶结黏滞可以随着气血运行全身，将“浊”导致的血瘀等病态产物环流全身脏腑、经络、器官。当“浊”停留、沉积在某个脏腑、器官时，对某个脏腑、器官的结构和功能就会产生损害。浊邪停留、沉积在肺脏时妨碍气机，导致气化受阻因而生痰、因而生瘀，影响正常的气血运行，导致“气血凝滞”气血运行不畅。长时间的气血凝滞，就会导致气血和过多的水谷精微物质停留、沉积在肺络，“久病入络为瘀”，痹阻不通损害肺络原有正常结构，导致“肺脏损伤”，使肺络“微丝血管及肺泡”被痰瘀和过多的水谷精微物质“凝滞”，就是被痰瘀、水谷精微物质互结改变了肺毛细血管和肺泡的结构，“肺失其玲珑之体”。同时还损害了肺络原有的正常生理机能，导致肺脏失去“阖辟之机”，不能呼吸自如出现呼吸困难，这就是浊导致的“胶结不解、锢而难化”的痰瘀、水谷精微互结物沉积于肺导致的肺纤维化[12-14]。这符合肺纤维化疾病血小板在血管内皮细胞被损伤后激活导致凝血，并释放多种活性物质，导致肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞受损且成纤维细胞增殖，细胞外基质(ECM) 异常沉积，破坏肺泡结构，导致肺脏结构和功能损害病理特征。

3.2 浊邪对肺纤维化疾病的病理变化影响

气具有推动和调控、温煦和寒凉、防御、固摄、信息中介作用，尤其是气作为信息中介载体，具有调控、推动、感应和传导人体各种信息尤其是遗传物质信息作用，通过人体各种信息尤其是遗传物质信息完成人体的新陈代谢、物质和能量交换。

经络在中医学中是人体脏腑、精气血津液、形体、官窍联系、感应信息的通路，气借助经络这个通路通过升降出入将人体内各种信息尤其是遗传物质信息传导到人体的各个部位。

正气作为信息中介载体，具有调控、推动、感应和传导人体各种正面信息尤其是正面遗传物质信息作用，可以通过经络发挥防御、抗邪、康复等正面作用。邪气亦可作为负面信息的中介载体，具有调控、推动、感应和传导人体各种负面信息尤其是负面遗传物质信息的作用，亦可以通过经络发挥侵犯、致病、破坏等负面作用。

正常情况下，肺可以通过吸清呼浊，将浊气绝大部分排除体外，完成人体与外界气体交换。脾可以通过运化水谷，将绝大部分水谷精微和津液通过肺输布全身，再由肺、肾完成绝大部分代谢形成产物如汗液、尿液、糟粕等排出体外。人体处于内外和谐、阴平阳秘、气血调和的相对动态平衡。研究证实，氧气在人体新陈代谢过程中会产生活性氧类(ROS)，如超氧阴离子O2、羟自由基(·OH)和过氧化氢(H2O2)，活性氧类(ROS)氧化反应活泼。但在正常情况下氧化/还原系统动态平衡，不会产生氧化应激反应损伤肺脏[15]。尽管人体内存在极少量浊气、浊阴等浊邪发挥侵犯、致病、破坏等负面作用，但是恶化到浊邪占主导地位导致疾病发生需要很久。研究证实，肺纤维化患者中，超过75岁的老人比率为年轻患者的60倍[16-17]。

但在肺气亏虚的情况下就会发生恶化。肺气亏虚一方面会使体内原本就存在的极少量浊气、浊阴等浊邪发挥侵犯、致病、破坏等负面作用，产生更多的浊气、浊阴，导致痰瘀生成、互结，浊邪力量更加强大；另一方面能使人体各种正面信息尤其是正面遗传物质信息作用更加虚弱，受到浊邪压制、削弱、破坏甚至为浊邪所用。研究证实，在活性氧类(ROS)过高情况下，氧化/还原系统失去动态平衡，发生氧化应激反应损伤肺脏，大量炎症细胞聚集产生多种细胞因子、趋化因子，放大炎症反应并驱动成纤维细胞增生和聚集。ROS可以调节信号促使肺纤维化因子，如转化生长因子(TGF-β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)、血小板生长因子(PDGF)等表达，导致级联放大反应[18-20]。同时这些肺纤维化因子反过来刺激人体更多的ROS。ROS、肺纤维化因子、炎性环境共同利于肺纤维化疾病恶化进展，通过调节蛋白酶，一方面促使上皮细胞过度凋亡，防止再正常上皮；一方面使增生的成纤维细胞能够抵抗凋亡，还能使PAI-1活性增强，抑制基质金属蛋白酶，使细胞外基质(ECM)不能及时降解，出现ECM大量沉积[21-22]。

端粒主要是保护染色体完整和稳定，防止末端异常降解、融合、重排及修复，保证染色体完全复制。端粒酶主要是维持端粒长度，防止端粒缩短。研究证实，肺纤维化病人端粒较正常人短，存在端粒酶基因突变导致端粒变短引起肺纤维化。在端粒酶敲除情况下，不通过TGF通路而通过肺早衰导致肺泡融合及肺纤维化损伤，促进肺脏纤维化样表型进程[16、23]。

4 问题与展望

目前关于浊邪的理论与临床研究取得了相当进展，与此同时出现了两大问题：一是浊邪理论体系目前在中医学还未建立，已经具备系统化理论雏形。浊邪是中医学重要组成部分，但浊邪在中医学概念规范化、内涵与外延、部分逻辑结构方面存在混乱，各家对痰瘀认识基本统一，但对浊邪争议颇多，当前就有血浊、痰浊、瘀浊、蛋白浊、尿酸浊、脂浊、糖浊、浊毒、食浊、心浊、肾浊、秽浊、精浊、白浊、尿浊等诸多概念认识令人眼花缭乱，不利于浊邪理论体系系统化建立和指导临床[7-9]；二是目前浊邪用于临床防治疾病存在不均衡发展，对高血压、高血脂、痛风、糖尿病、冠心病等认识较多，对器官纤维化疾病尤其是肺纤维化疾病的认识几乎处于空白。

对此，笔者建议，一是鉴于浊邪在现代社会疾病谱中的重要性，组织中医界相关专家、学者就浊邪的概念、内涵及外延、逻辑结构展开讨论并统一认识，建立浊邪理论体系，使浊邪正式与痰瘀一样成为中医理论组成部分，更加科学地指导中医科学研究与临床；二是积极鼓励相关从事浊邪研究的中医专家及学者，采用浊邪的观点去认识和防治器官纤维化疾病尤其是肺纤维化疾病，立足中医的原理、规律、理论、思维，结合现代科学，大胆创新发展中医学，使中医防治肺纤维化疾病的认识更加丰富。

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