国内慢性肾衰竭患者维持性血液透析低血压的研究现状

王 晶，王效民*

（沈阳军区总医院血液透析科，辽宁 沈阳 110840 ）

慢性肾衰竭患者在维持性透析治疗过程中时常发生低血压，低血压是透析过程中的严重并发症之一，发生率约为20-40%[1]，透析过程中低血压定义为收缩压下降4kPa以上或者平均动脉压下降2.7kPa以上[2]。低血压不仅会影响血液透析的效果及阻碍透析的正常进行[3]，而且会破坏患者残余的肾功能，导致患者各器官的缺血性病变，甚至可诱发严重的心律失常。因此，对血液透析低血压的预防、控制和护理方法进行研究就显得十分必要，本研究对国内相关研究进行探讨和概述，为透析低血压预防及护理对策的进一步研究提供初步参考。

低血压引起的一系列不适症状包括恶心、呕吐、胸闷、头晕、乏力、出汗、畏冷，严重时可出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、黑朦和一过性意识丧失等症状，心脑血管疾病患者甚至出现心绞痛与心律失常，需要及时对症处理，了解低血压发生机制及应对措施尤为必要，国内大批学者对发生机制和防治措施进行了研究和探索。

1 血液透析低血压的发生机制

1.1 细胞炎症因子的释放

丁虹等[4]研究发现透析过程中，某些物质异常地激活了单核细胞，C3a，C5a等补体促使IL-1、IL-6的释放量增加，其中IL-1具有免疫细胞调节作用，促进发生炎性反应，β2-MG产生增加，进而导致PGE2、PGI2等释放增加而产生血管扩张，甚至发生低血压。胡雪昌等[5]研究发现血透时，机体NO的产生率为（1.43±0.11）μmol/min，显著高于透析间期（0.67±0.10）μmol/min，NO不但舒张血管平滑肌，而且能抑制自主神经功能及血管紧张素的活性与前列腺素类物质产生协同作用，从而导致患者发生低血压。

1.2 内分泌及自主神经功能紊乱

肾功能衰竭的患者多存在肾脏内分泌与自主神经功能紊乱，心房钠尿肽ANP同时具有扩血管和利钠利尿作用，也可以抑制肾上腺素和醛固酮的释放，有研究显示ANP水平升高具有降血压的可能性；血透过程中循环血量减少引发自主神经障碍，血管阻力对交感神经反应敏感性减弱，引起低血压[6]。

1.3 心功能不全与低血容量

慢性肾衰竭特别是终末期病人多伴随心肌损害或心功能减退，原因是左心室肥厚和舒张功能异常，左室舒张期末室内压上升，顺应性下降，充盈减少，输出量下降，从而引发低血压。若干体重设定不准确，导致超滤除水过多，过快，致血容量下降，从而引起低血压[7]。

1.4 血浆胶体渗透压不足或营养不良

慢性肾衰竭病人多有营养不良和蛋白分子随尿液丢失的特点，该特点导致机体血浆胶体渗透压降低，水分由血管流向组织液，引发水肿，血管内血容量下降，引起低血压。营养不良导致的贫血易导致血粘稠度降低与血管外周阻力降低，对血液透析耐受性降低，从而引发低血压[8]。

1.5 透析液相关因素

透析的作用主要是滤出患者体内过多的钠，因此透析液中的钠要略低于血浆中的钠，但过低会导致血浆晶体渗透压降低，体液向细胞内或透析液中移动，使血容量减少[9,10]；透析液温度高可升高中心血温，导致皮肤和肌肉血管反射性扩张散热，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，血容量相对不足，从而引发低血压。

1.6 醋酸盐透析

醋酸盐透析液有时可导致低氧血症和外周血管扩张，同时醋酸盐对心肌有阻力作用，使心输出量下降，因此用此类透析液的病人时常发生低血压。

1.7 透析前或过程中进食 进食可兴奋迷走神经，刺激消化液分泌增多，胃肠血管扩张，血液趋向消化系统，有效血容量下降，从而引起低血压。

2 血液透析低血压的防治措施

2.1 血液透析低血压的预防

2.1.1透析前准确制定透析方案

严格评估患者的干体重，监控患者透析间期体重的增长最好在干体重的5%以下，否则会导致透析频数增大，减慢透析时血流速度。针对心血管较差患者，透析开始阶段可不放空管路中的预充NaCl溶液，防止血容量快速降低[11]。透析前和透析时不能进食[12]。针对糖尿病史透析患者，上机前护士要清楚患者的饮食情况，嘱患者透析当天透析前一餐减量一半或者停用糖尿病治疗药物，但也勿空腹透析[13]。

2.1.2适当调整透析方案与个性化透析

由于高钠可降低透析时血浆渗透压的变化，故可在透析开始时将钠浓度提高至140mmol/L以上[14]，此浓度可维持外周血管收缩，防止低血压，但在过程中根据患者情况可适当调低钠浓度，以减少患者口渴等不良反应的发生几率。可根据每位患者的实际情况制定个性化透析方案。如在透析开始30-60min内进行单纯超滤脱水，加大脱水量，使循环中部分水分快速脱去[15]，维持住血浆渗透压，减少水分向组织液流失，从而防止低血压。

2.1.3降低透析液温度

低温透析液可使外周血管收缩，加大外周血管阻力，增强心肌收缩力，增加心输出量，升高血压。故临床常将透析液温度调整至35摄氏度左右[16]。

2.1.4加强护理，关爱患者

减少患者透析前和透析时的紧张情绪，透析时按时测血压，遇到异常及时报告医生。

2.1.5其它

改善心功能，纠正贫血，合理营养，增加优质蛋白及氨基酸的摄入，控制感染等操作均可减少血透低血压的发生率，此外，还可引入整体化护理模式，严格制定护理方案。

2.2 血液透析低血压的护理处置

根据低血压时的临床症状，特别是低血压时出现频繁打哈欠、便意等特殊反应时，及时观察及时护理，做到早发现，早处理。

减慢血泵转动速度，降低超滤速度，降低体外循环血流量，严重时立即停止超滤。患者取仰卧位，床脚抬高，降低血流量，增加回心血量，同时予以吸氧，效果不明显时可补0.9%NaCl溶液100～200ml或高浓度盐水+50%葡萄糖，血压仍不升可应用多巴胺等升压药，均无效者应即刻回血下机，终止透析。透析完成的患者需平卧20min左右再缓慢起床，端坐数分钟后方可下床走动[16]。

低血压作为透析常见的并发症之一目前越发受到临床的重视，了解低血压发生机制，结合临床实际护理经验与体会，最终制定出一套适合当前血液透析科工作的低血压护理防治措施。