腺样体切除对学龄期分泌性中耳炎听觉及言语功能的影响

郑华平，李炜，王芳，王丹，范晶晶，徐拓

（嘉兴中医医院，浙江 嘉兴 314001）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）是以中耳（常含乳突腔）积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，小儿的发病率比成人高，是引起小儿听力下降的重要原因之一，如不及时诊断和治疗，可能引起永久性听力损失和语言发育障碍。腺样体肥大被认为是SOM发病和迁延不愈的主要病因。2016美国分泌性中耳炎（更新版）临床实践指南[1]也提出，对于4岁或以上患儿，建议施行鼓膜置管和/或腺样体切除术。本院对伴有腺样体肥大的学龄期分泌性中耳炎患儿进行腺样体切除术治疗，探讨腺样体切除对学龄期分泌性中耳炎听觉及言语功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月1日～2016年5月31日入院的腺样体肥大需手术治疗的学龄期分泌性中耳炎患儿34例为研究对象，其中男21例（38 耳），女 13 例（24 耳），年龄 6～12 岁，平均（7.6±1.5）岁，病程均大于3个月，临床表现为耳鸣、耳闭塞感、听力下降、言语不清等，均经鼻内镜或鼻咽部CT证实腺样体病理性肥大[1]，声导抗测试结果为双耳负压水平超过-200daPa的C型和B型曲线[2]。术前耳镜检查鼓膜呈不同程度内陷、混浊或有液平；选择同期25例不伴分泌性中耳炎且听力及言语功能正常的学龄期儿童为对照组，声导抗呈A型曲线，鼓膜正常，其中男 17例（34耳），女 8例（16耳），年龄 6～12 岁，平均（7.2±1.6）岁。 所有儿童均无中耳、内耳畸形，否认长期噪声接触史，耳毒药物应用史，颅脑疾病史等。所有患儿均于门诊经粘液溶解剂、减充血剂、中药治疗及波氏球咽鼓管吹张等治疗3个月后听力下降不能缓解或多次反复，均确诊为SOM伴腺样体肥大并入院接受腺样体切除术和/或鼓膜置管。

1.2治疗方法 采用静脉复合麻醉、气管插管，开口器撑开口腔，两根细导尿管从双侧鼻腔进入由口腔拉出，牵拉抬升软腭，在监视系统下，用70°电动切割器在内镜下切除肥大的腺样体，冰纱条止血，术中避免损伤咽鼓管圆枕等结构。在腺样体切除的基础上，常规75%乙醇予以外耳道消毒处理，在耳内镜下切开鼓膜前下方，将中耳腔中的分泌物吸除干净，置入“T”形硅胶中耳通气管，用棉球填塞外耳道；术后继续用盐酸氨溴索口服液或波氏球咽鼓管吹张。伴有变应性鼻炎给予抗组胺药物，鼻用激素；伴鼻窦炎时给予鼻渊通窍颗粒等中成药、中药口服及鼻腔冲洗治疗。

1.3观察指标 （1）纯音听阈测听:在底噪声低于30dB（A）的测听室内，使用GSI Audio star Pro听力计，通过TDH39型耳机给声，采用升5降10法，从0.25～8kHz每隔一个倍频程测试各个频率的气、骨导阈值。（2）言语识别阈 （speech recognition threshold， SRT）：ASHA（1988）推荐方法，确定起始测试强度，在该强度下5个词全部听正确；5dB为一档下降，每档5个词直至同一声级上5个词都听错。 SRT=起始级-正确数目+2dB（校准因子）[3]。 （3）言语识别率：于测试耳引入言语谱噪声，采用汉语普通话单音节测听表进行开放式听说复述测试[4]。每张词表有25个测试项，播放顺序随机。以20dB SPL为固定给声强度，分无噪声干扰（安静）、信噪比为 5dB（SNR=5）及信噪比为 0dB（SNR=0）三种聆听方式。分别在三种聆听方式下进行言语识别率测试；测试过程中休息1次，减少受试儿童疲劳造成的非随机误差，设备自动计分。

1.4统计学处理 用Excel建立数据库，采用SPSS13.0统计软件，组间比较采用Dunnet-t检验；另外进行单因素方差分析，在有显著性差异时采用S-N-K进行两两比较。

2 结果

2.1纯音气导听阈、言语识别阈 与对照组比较，术前SOM组纯音听阈及言语识别阈升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月和术后1年，SOM组纯音听阈及言语识别阈与术前比较均获改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），随时间的延长，阈值逐渐降低。术后1年，上述指标组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

2.2言语识别率 术前，在不同聆听环境下，SOM组言语识别率较对照组均降低（P＜0.05）；SOM组术后1个月，在信噪比为5dB的聆听环境下，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。至术后1年，在三种聆听方式下，言语识别率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 2。

表1 治疗前后纯音听阈、言语识别阈比较（dB HL，±s）

表1 治疗前后纯音听阈、言语识别阈比较（dB HL，±s）

与对照组比较*P<0.05；与术前比较△P<0.05

组别 耳数 纯音听阈 言语识别阈对照组 50 15.6±2.9 20.1±3.7 SOM 组术前 62 31.8±8.8* 39.8±8.7*SOM组术后1月 62 25.5±5.6*△ 29.3±6.2*△SOM组术后1年 62 16.9±4.0△ 22.5±3.8△

表2 在不同聆听方式下言语识别率（%）

3 讨论

SOM在儿童中发病率较高，国外的研究发现90%的学龄前儿童、25%的学龄儿童患过此疾[2]，伴腺样体肥大的SOM患儿发病率更高。SOM（单侧或双侧）频繁的中耳积液，引起中耳结构性紊乱，影响听觉信号的传导，导致波动性听力下降；耳蜗超微组织、生化异常及中枢听觉通路异常，可使声音不能有效刺激听觉中枢神经系统，导致儿童言语识别及中枢言语处理障碍。临床上对于药物治疗无效和频繁发作的顽固性SOM伴腺样体肥大患儿，除了鼓膜置管外，通常同时选择腺样体切除术。

目前，多数研究集中在腺样体切除术后听力改善方面，然而，单纯纯音听阈测试并不足以了解言语听觉功能状况。有研究表明，相对于成人，听力损失对儿童言语识别有显著影响。为与成人水平一致，儿童常需要较高的强度和更显著的信噪比[5]。本研究中，作者不仅观察了学龄期SOM致听力下降患儿经治疗后纯音听阈及言语识别阈值的改善情况，而且观察了安静及噪声环境聆听模式下患儿的言语识别率。结果显示，SOM导致儿童纯音听阈下降，言语识别阈及言语识别率均差于对照组。经过鼓膜置管及腺样体切除手术治疗，术后1个月患儿纯音听阈和言语识别阈有所改善（P＜0.05），但与听力正常儿童仍有差距，差异有统计学意义 （P＜0.05）。SOM所致的听力损失对言语理解的影响表现在阈值移动和声音成分失真两个方面。单纯的阈值移动使患儿听到的言语声和噪声强度同时降低，患儿在噪声下言语识别时听觉系统接受的信噪比不受影响。声音成分失真则会影响言语清晰度，最初表现在噪声环境下，但最终也会影响安静环境下的言语理解度。术后1个月，信噪比（SNR=5）提高，患儿言语分辨率提高，与对照组相比差异已无统计学意义；信噪比降低（SNR=0）时，术前及术后1个月，患儿言语识别率与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这与患儿在嘈杂环境、多人谈话声中言语识别更加受影响的研究[6]一致；但术后1年，在此环境下儿童言语识别率得分与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，SOM对儿童听力及言语均造成不良影响，通过腺样体切除及鼓膜置管等手术治疗，术后1个月，儿童听力及言语功能即可获得显著改善；而在较为嘈杂的环境下（SNR=0），儿童言语识别则需要较长时间的恢复。术后1年，无论在安静环境还是在嘈杂环境下，儿童的听觉及言语识别能力均有较大提高，达到与正常儿童一致的水平。

美国分泌性中耳炎（更新版）临床实践指南[1]推荐对双侧分泌性中耳炎并确诊有听力损失儿童的家庭提供咨询以了解SOM对儿童的言语及语言潜在的影响；而我国临床医师及听力学家也同样需要对反复发生SOM的儿童进行重复多次的测试，不仅包括纯音听阈，还应包括安静环境及噪声环境下的言语测试，这些测试对制定随访时间及干预计划有较好的帮助。

[1] Kindermann CA，Roithmann R，Lubianca Neto JF.Sensitivity and specificity of nasal flexible fiberoptic endoscopy in the diagnosis of adenoid hypertrophy in children.Inter J Pediatr Otorhinolaryngol，2008，72（1）:63

[2] Rosenfeld RM，Culpepper L，Doyle KJ，et al.Clinical practice guideline:otitis media with effusion.Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（5 Suppl）:S95

[3] Stanley A，Gelfand.Essential of audiology.New York:Thieme Medical Publishers，2009：1

[4] 郗昕，冀飞，陈艾婷，等.汉语普通话单音节测听表的建立与评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（1）:7

[5] Eapen R， Buss EJ， Drake A，et al，The development of frequency weighting for speech in children with a history of otitis media with effusion.Ear Hear，2008，29（5）:718

[6] Balbani AP，Montovani JC.Impact of otitis media on language acquisition in children.J Pediatr （Rio J），2003，79（5）:391