血管外肺水指数和血乳酸清除率在脓毒血症中的表达及其与预后的相关性

朱先华，胡晓飞

（1.临海市第一人民医院，浙江 临海 317000；2.浙江省台州医院，浙江 临海317000）

脓毒症的病因较多，以大面积烧烫伤、严重的感染最为常见，死亡率较高[1]。大量研究表明，早期病情评估及积极干预能显著减少死亡[2-3]。动脉血乳酸水平与感染性休克患者死亡率密切相关。ICU患者24小时血乳酸水平和预后存在重要联系。乳酸清除增加时，器官功能会显著改善并提升存活率[4]。感染性休克患者常存在毛细血管渗漏，加上老年患者心肺储备功能下降，容量耐受性差，因此，大量液体复苏可能导致血管外肺水指数（EVLWI）增加，加重肺水肿，使肺功能恶化，导致机械通气时间延长，病死率增加。近年来，将EVLWI作为评价心肺功能及预后的指标在临床上得到越来越广泛的应用[5]。本研究针对脓毒血症患者的EVLWI、血乳酸清除率进行检测，分析两者与脓毒血症严重程度、预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月～2016年5月临海市第一人民医院重症监护室接受治疗的脓毒血症患者65例。全部病例均符合美国胸科医师学会/危重病医学会共同制定的关于脓毒血症诊断标准[6]。年龄 23～66岁，平均（57.2±13.2）岁，其中男 43例，女22例。感染部位包括腹腔31例，肺部22例，颅脑6例，皮肤软组织和泌尿系统各3例。按结局分为生存组（40例）及死亡组（25例），另选取同一时期50例健康体检者作为对照组。所有入选对象均签署知情同意书，并经医院伦理道德委员会批准审核，各组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

表1各组一般资料比较

1.2方法

1.2.1血乳酸检测 肘静脉血抽取血液10mL，以3000r/min离心15～20分钟，取血清后将其置于冰箱（-80℃）保存并待测。以GEMPremier3000分析仪针对动脉血乳酸实施检测，试剂盒为美国DSL公司所提供，严格按照说明书操作。入院24小时乳酸清除率=（初始乳酸值-24小时实测乳酸值）/初始乳酸值×100%。

1.2.2EVLWI检测 患者取平卧位，经锁骨下静脉或颈内静脉留置深静脉导管，经股动脉置入PiCCO导管，导管电极连接到PiCCO监护仪，深静脉导管端接连PiCCO温度传感器，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉压，采用动脉脉搏曲线分析及动脉热稀释法连续监测心排血量。动脉热稀释法操作步骤：向深静脉导管快速（＜5秒）注入温度＜4℃的0.9%氯化钠溶液15mL。检测患者入住ICU第1、2、3天同一时间点的EVLWI，取3次的平均值。

1.2.3APACHEⅡ评分 观察抽血当日的急性生理以及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，通过随访，记录生存情况。

1.3统计学处理 采用GraphPad Prism 4.0软件，计量数据以（±s）表示，样本比较数据在满足正态分布情况下，进行t检验，以Person作相关分析。

2 结果

2.1EVLWI与血乳酸清除率 与对照组比较，脓毒血症组EVLWI显著升高、血乳酸清除率显著降低，两组差异有统计学意义（均P＜0.01）；与生存组比较，死亡组EVLWI更高，血乳酸清除率更低，两组差异有统计学意义（均P＜0.01）。详见表2。

2.2相关性分析 EVLWI与 APACHEⅡ评分呈正相关 （r=12.05，P＜0.05）； 血乳酸清除率与APACHEⅡ 评分呈负相关（r=-9.25，P＜0.05）。

表2 各组EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较（±s）

表2 各组EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ评分比较（±s）

与对照组比较 **P＜0.01；与生存组比较△△P＜0.01

APACHEⅡ评分对照组 50 9.09±1.22 14.51±3.07 20.23±3.25脓毒血症组 65 18.33±3.17** 1.19±0.35** 25.46±6.08生存组 40 32.41±12.04 30.03±6.16 22.44±6.61死亡组 25 43.05±11.64△△ 9.68±3.01△△ 34.26±5.31△△组别 n EVLWI（mL/kg）血乳酸清除率（%）

3 讨论

临床评估脓毒血症患者病情程度和预后效果的指标较多，其中最常见的为APACHEⅡ评分以及CPR、IL-6等，但结果并不理想。有学者提出EVLWI和血乳酸清除率可以作为重症感染诊断以及预后预测的有效指标。脓毒性休克由于炎症因子的大量释放及相互作用，最终体内炎症反应失控导致组织器官的功能损害甚至衰竭。

EVLWI与肺泡上皮及肺血管内皮损伤程度密切相关，EVLWI越多，肺脏损伤程度越重。通过对EVLWI的连续监测，可以早期、准确地体现肺水肿的发生、发展及演变，有助于指导治疗及预后评估[7]。本文提示，脓毒血症者EVLWI水平较正常人群明显升高，同时，死亡组EVLWI水平较存活组高，表明EVLWI值上升严重影响肺的气体交换及氧合功能，导致全身组织器官处于缺氧状态，进一步加重病情，最终导致死亡。EVLWI越高，肺水肿越严重，预后也越差，与报道[8-9]一致。

乳酸作为缺氧状态中细胞代谢的产物，骨骼及肌肉等是其主要存在部位，乳酸由肝细胞代谢，同时由肾脏排泄。人体血液乳酸含量若＞2mmol/L，则肝脏不能彻底清除，＞4mmol/L时，病死率明显增加[10]，因此血乳酸水平可看作是脓毒血症患者严重程度和预后的重要指标[11]。感染性休克患者，组织器官低血流量灌注和细胞缺氧，无氧糖酵解加速，乳酸生成增加，肝脏不能彻底地清除乳酸，导致血乳酸含量增加，引发高乳酸血症。杨韶华[12]分析了247例重度脓毒症患者的初始血乳酸浓度和入住ICU 12小时后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度差异无统计学意义 （P＞0.05），但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组 （P＜0.01）。Bansal等[13]前瞻性观察了56例脓毒症患者与28天病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除率明显高于死亡者，说明乳酸清除率低是预后不良的因素。许运铎等[14]的研究结果也证实了是乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值。本文提示，脓毒血症患者血乳酸清除率更低，同时，死亡组血乳酸清除率显著低于存活组，表明血乳酸清除率可评估脓毒血症患者的预后。

相关性分析表明，APACHEII评分是临床上较常用的急危重症疾病的评价指标，分值越高说明疾病越严重。本文中APACHEII评分与EVLWI呈正相关（r=12.05，P＜0.05），与血乳酸清除率呈负相关（r=-9.25，P＜0.05），表明血乳酸清除率与 EVLWI可以反映脓毒血症的严重程度与预后。

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