桡骨远端骨折的保守治疗方法分析

王飞

桡骨远端骨折是临床最常见骨折。尽管手术技术和内植物不断发展, 但治疗方案仍有广泛争议。桡骨远端骨折有三个发病高峰：儿童、活动量大的青少年及中年男性、＞40岁的女性。在60～75岁阶段, 女性患者明显比男性患者增多,伴随年龄增加, 发生率逐步上升［1］。骨折端掌侧成角, 背侧移位及桡骨远端不同程度短缩占所有移位骨折90%以上。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年12月～2015年12月收治98例桡骨远端骨折患者作为研究对象。老年女性患者80例,老年男性患者10例, 年龄51～82岁, 平均年龄67.5岁；中年患者8例。患者中10例为掌侧Barton骨折及Smith骨折,桡骨远端掌侧有较大骨块, 骨折块极不稳定, 直接进行手术内固定治疗；其余88例均试行手法复位、外固定治疗, 根据外固定材料不同分为小夹板组及石膏组, 各44例。

1.2 方法 患者均采用利多卡因骨折血肿内麻醉。①小夹板组采用骨科前臂小夹板外固定, 均于骨折块处加纱布垫,并用普通布条系紧。松紧程度以不造成患肢供血障碍、不能卡压神经造成麻痹以及手指轻度活动受限为宜。布条若过松弛则不能较好维持骨折位置。四块小夹板远端带有弧度,长短不一, 有效维持腕关节于掌倾或背倾、尺偏位。见图1,图2。夹板贴皮肤侧有软垫, 相对舒适。四块夹板间存在间隙,可调整固定松紧度及保证静脉回流。小夹板组每隔1～2 d即调整夹板布条松紧度, 确保夹板及纱布垫对骨折块有持续压力以维持不稳定的骨块位置。判断复位结果包括桡骨关节面平整度、桡骨高度、掌倾角、尺偏角、桡骨远端向桡侧移位程度及下尺桡关节关系。②石膏组采用石膏托外固定, 石膏托采用背侧或掌侧石膏托, 仔细塑形, 维持腕关节掌倾或背倾、尺偏位。另外对桡骨茎突向桡侧移位较明显患者, 建议加用屈肘位石膏托, 减少肱桡肌牵拉造成移位。

外固定当日起开始行手指伸屈锻炼。根据患者身体状况及骨质、骨折位置情况, 两组患者均固定5～6周, 最长≤50 d。期间伤后3周更换外固定位置为功能位有助于腕关节远期活动。小夹板组只需翻转背侧夹板即可实现腕关节活动。固定过程中均于7～10 d及14～20 d复查X线, 观察两组再移位情况, 建议患者改为内固定治疗方案(多数高龄患者不同意手术内固定或全身状况不允许手术治疗)。出现再移位情况主要见于桡骨高度丢失、骨折块背侧移位、骨块桡侧移位、掌倾角丢失。并不是所有移位患者都能接受内固定治疗, 尤其见于高龄女性。

图1 骨折夹板固定中

图2 夹板样式

1.3 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者再移位率及治疗优良率。两组患者中各36例患者获得随访, 随访患者的治疗效果, 一直采取外固定直至骨折愈合(固定时间≤50 d),随访6～18个月, 平均随访12个月, 治疗效果参照Gartland-Werley评分标准［2］分为优、良、中、差, 优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者再移位率比较 石膏组出现进行性骨折移位17例, 再移位率为38.6%(17/44)；小夹板组进行性骨折移位6例, 再移位率为13.6%(6/44)；小夹板组再移位率显著低于石膏组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗优良率比较 随访6～18个月, 平均随访12个月, 小夹板组患者优13例, 良16例, 中3例, 差4例,优良率为80.6%；石膏组优9例, 良12例, 中8例, 差7例,优良率为58.3%。小夹板组患者治疗优良率高于石膏组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

桡骨远端背侧及桡侧软组织少, 骨性结构可清晰触及。小夹板加纱布垫可有效对容易移位骨折块产生持续压力, 有效维持骨折复位, 用布条系紧夹板保证松紧度随时可调［3-5］。缺点是局部肿胀消退慢, 1周内患者胀痛感大于石膏托, 但在可忍受范围内。本研究患者均未出现神经、肌腱、血管卡压受损情况。而由于石膏的特点, 石膏塑形干燥后腕关节在其中存在微动, 对于不稳定骨折极易发生再移位, 即便受伤3周内每周重新更换石膏也无法得到明显改善, 且小夹板相对石膏复查X线时不影响图像清晰度。本研究患者中, C2、C3型骨折较为常见, 实践发现, 小夹板固定可以对复杂不稳定骨折维持复位, 尤其适用于老龄不能耐受手术的患者。

多数桡骨远端骨折可以通过手法闭合复位(韧带整复法-通过完整韧带使骨折复位)恢复解剖关系［2］。但应注意,频繁的手法复位易造成断端骨质进一步粉碎, 丧失稳定性［3］。骨折稳定性决定是否能维持复位。影响稳定性的因素包括解剖类型、粉碎程度、骨质量、损伤能量和最初移位程度［6-8］。

保守治疗不能解决所有问题, 结合患者实际需要能够找到最恰当的方案。对于劳动者及爱好体育运动的患者手术内固定可能更加恰当。对于此类患者, 恢复桡骨远端形态及关节完整性更加重要；同时对于特殊类型桡骨远端骨折, 内固定治疗方案不可或缺［9］。经皮穿针结合外固定技术治疗广泛粉碎且移位的关节外骨折早于1952年被Depalma［4］提倡,而后被广泛使用。但据报道与克氏针有关的并发症占患者的1/3。关节外骨折需切开复位多见于以下两种情况：①桡骨远端的斜形骨折；②受伤超过2～3周, 不能实行手法复位。

随着人口老龄化发展, 桡骨远端骨折患者有增多趋势。大多数桡骨远端骨折采用合理的保守治疗方式可取得满意的复位结果, 传统的复位固定方法应该继续推广［10］。但不同类型的骨折患者也对手术内固定技术提出越来越高的要求。

综上所述, 对于限制桡骨远端骨折再移位及骨折愈后,保守治疗选用小夹板外固定的效果明显优于石膏托外固定治疗。

［1］ 姜保国.桡骨远端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志, 2006,8(3):236-239.

［2］ Bartosh RA, Saldana MJ.Intraarticular fractures of the distal radius: A cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt.Journal of Hand Surgery, 1990, 15(1):18-21.

［3］ 姜保国, 张殿英, 付中国, 等.桡骨远端骨折的治疗建议.生物骨科材料与临床研究, 2011, 12(6):1053-1056.

［4］ Depalma AF.Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning.Journal of Bone & Joint Surgery-american Volume, 1952, 34(3):651-662.

［5］ 吕扬, 周方, 张志山,等.老年患者简单桡骨远端骨折手术治疗和保守治疗疗效对比分析.中国全科医学, 2011, 14(15):1705-1707.

［6］ 于治涛, 余俊东.不同分型桡骨远端骨折保守治疗疗效分析.中国骨伤, 2010, 23(1):60-61.

［7］ 岳思阳, 史艳光, 刘彬.桡骨远端骨折两种治疗方法的疗效比较分析.四川医学, 2014(4):466-468.

［8］ 余剑, 赵建宁, 吴苏稼,等.保守治疗桡骨远端骨折的预后分析.东南国防医药, 2010, 12(6):532-533.

［9］ 邢宗英, 刘朝晖, 程立明,等.桡骨远端骨折手术治疗与保守治疗的临床对照研究.中国矫形外科杂志, 2010, 18(17):1473-1475.

［10］ 李欣.不同方法治疗桡骨远端骨折的疗效分析.中国医药指南,2012, 10(5):92-93.