“知情意行”视域下高等医学院校医德教育系统化构建研究*

凯文娟，史励柯，杨秋玉

(陕西中医药大学中西医临床医学系，陕西 咸阳 712046，11501489@qq.com)

在公众权利备受关注、“医德迷失”现象日益受重视的当今社会，道德价值越发地渗透到医生的医疗行为中。同时，受社会环境影响，当前，医学生的思想状况和价值观趋于复杂，从业时存在职业道德滑坡现象。而“医者德为先”“无德不成医”，作为培养未来医生的重要载体，高等医学院校应在教授医学知识技能的同时，加强对医学生的医德教育。

医德教育过程并非是单纯的医德知识“转移”的过程，而是如雅思贝尔斯所说，是人对人的主体间灵肉交流的活动，包括知识内容的传授、生命内涵的领悟、意志行为的规范，并通过文化的传递功能，将文化遗产教给年轻一代，使他们自由的生成，并启迪其自由天性[1]。因此医德教育实施要包括“知”“情”“意”“行”等层面。“知”是医德认知，对医德知识从感知、理解到接受；“情”是医德情感，是在医疗实践中的心理反映；“意”是医德意志，是履行医德义务时克服困难的决心；“行”是在医德认知、情感、意志基础上所采取的与医德规范相一致的行为，是价值取向和终极要求。医德教育，塑造的是医学生的职业灵魂和品质。对医学生医德品质的塑造，实际上是提升医德认知，陶冶道德情感，锤炼医德意志，促进医德行为习惯养成的过程。基于此，对高等医学院校的医德教育必须进行系统化构建。

1 高等医学院校医学生医德教育的现状

为进一步掌握医学生医德教育的现状，笔者对所在学校的3个临床医学类专业进入临床实习阶段的700名本科生进行了问卷调查。这三个专业均采取“3+2”教学模式，即3年校本部集中上课，2年在医院临床实习。问卷包括30道题目，内容主要围绕医学生医德教育情况。共发出问卷700份，收回有效问卷689份，有效回收率98.42%。参考近两年已有的调查问卷项目[2-4]，作出以下分析。

1.1 医学生医德教育总体较好

从医德认知方面看，94.14%的学生认为医德高尚是好医生的评价标准之一，另外还需具备精湛医术和良好法律素质。84.71%的学生认为医德对医生有实际的制约作用，但仍有学生认为医德是虚无缥缈的、无足轻重的。回答“你认为医德规范有哪些”时发现，学生对医德内涵虽有一定认识，但并不能准确全面把握。从医德情感方面看，64.71%的学生对即将从事的医务工作表示非常热爱，33.0%的学生表示一般，2.29%的学生明确表示不热爱。关于学医的目的，64.0%的学生认为医者可以治病救人、解除病痛，其他学生或因家庭意愿、亲朋好友影响，或认为医生工作稳定、收入和社会地位较高。问及“在医疗工作中你是否能体会理解患者的痛苦和不幸，并给予道义和行动上的帮助”，89.57%的学生表示可以。“在患者及家属情绪激动发生冲突的情况下”，有80.0%的学生选择理解患者及其家属。医德意志与行为方面，在急诊遇到“三无”患者时，55.14%的学生选择马上抢救，38.43%的学生会先征求领导意见后再做决定，6.43%的学生不知道此类情况该怎么办。

由以上调查结果可以看到，大多数医学生认同医德价值，具备“同情”“责任”等核心医德情感，在临床实践中遇到医德问题时，能够表现出较坚定的医德意志。但同时，一些医学生对基本的医德认知不能准确把握，缺乏伦理决策能力，害怕承担风险和责任，在医德情感、意志等方面存在功利主义、非道德主义倾向。

1.2 高等医学院校医德教育模式存在的问题

调查结果表明，从医德品质的塑造过程来看，医学生医德教育的总体情况较好；但当前高等医学院校的医德教育模式也暴露出诸多问题。

1.2.1 医德教育过程缺乏系统化。

对当前的医德教育模式，24.14%的学生表示满意，27.71%的学生表示勉强能接受，32.29%、15.86%的学生分别表示不满意和无所谓。问及“你认为医德教育何时开设效果最好”时，半数以上学生认为应全程化、系统化、分层次地进行。对学校开展的医德教育内容，仅有14.71%的学生表示很清楚。“你所在见习或实习医院是否进行医德专题教育”，有52.71%的学生表示偶尔进行，10.72%的学生表示医院经常进行，36.57%表示从不进行。大部分学生倾向于“全程化、系统化、分层次”开展医德教育，说明当前的医德教育缺乏顶层设计，安排较为随意，可能存在一定程度的知行脱节问题，重视以说教为主的理论灌输，而忽视医德行为习惯的培养。临床实习阶段，属于医德社会化前期[4]，本是医德教育的黄金时期，但从调查结果看，医学生进入临床实习阶段后，更加注重的是医疗技术水平的提高，医德教育被中断了。

1.2.2 医德课程教育环节存在问题。

从教学内容上看，81.71%的学生认为医学院校有必要开设医学伦理学等课程，但普遍认为效果不佳。教学内容空洞乏味、缺乏针对性、脱离医疗实际，是主要原因。认为应当从这些方面改革医德教学内容：多联系临床实践(82.71%)，多与社会现象结合(73.0%)，加强传统优秀医德的教育内容(66.0%)，加大前沿医学伦理问题的教学(54.86%)。从教学形式上看，医德教育以教师单纯理论讲述为主，学生的主体地位未被体现。学生认为的最深刻、最有效的医德教育方式，排在前三的依次为临床教师的言传身教、社会实践和校园文化。教学内容缺乏实践性和时代感，让学生觉得枯燥乏味；教学形式不灵活，让学生被动接受理论知识，一定程度上阻碍了医德情感的产生。学生更倾向于理论联系实际的教学设计，更倾向于隐性课程。

1.2.3 师资队伍知识结构不合理。

72.71%的学生认为当前医德教育课教师最欠缺广泛的医学与临床知识和丰富的医德理论的有机结合。关于承担医德教育的主体，期待值最高的是高尚的医生(89.43%)，其他主体还包括医德专业课教师(72.71%)、医学伦理学教师(46.0%)、辅导员(33.14%)和学校领导(23.43%)等。

式中a,b均为待定系数．经过咨询专家，这里设a=0.4,b=0.6.为更好地判断城镇化和旅游经济之间的耦合关系的协调程度，引入协调度模型:

1.3 环境因素对医学生医德品质塑造影响较大

调查显示，41.71%的学生认为社会环境因素对自身医德修养影响较大，其中有16.71%的学生认为起决定性作用。58.29%的学生认为教学医院的医德医风对自身医德修养影响非常大。对自身医德品质形成的重要影响因素有：社会医疗风气(81.57%)、从医的理想信念(79.57%)、校园文化(75.0%)、医生感人事迹(67.57%)、课堂教育(65.0%)、亲人影响(53.43%)。可见，构建良好的外部环境，医德教育才会更具实效。

2 “知情意行”与医德教育系统化相契合

2.1 医德教育必须系统化

医德教育是一个复杂的系统工程。从目前医学生医德教育状况来看，总体是好的，但也存在需要我们重视的问题，例如对基本医德认知不能较好把握，医德情感、意志等方面有功利化、非道德倾向。问及“当前医患关系不理想的原因”，超过半数学生认为是患者方面的原因，仅有9.29%认为是医德医风造成的。究其原因，一方面可能是受媒体报道影响；另一方面说明对自身医德修养的要求较低。由此说明医学生的医德教育亟须加强。

调查表明，医学生认为当前的医德教育模式存在诸多问题，医德教育过程缺乏系统化是最主要的问题。纵观当前的医德教育，在基础教育阶段，医学生接受一定程度的理论教育，作为最重要的医德教育课程——医学伦理，教学内容缺乏实践性，教学方法不灵活，代课教师临床知识缺乏，教学效果不理想；进入临床实践阶段，学生着重追求临床知识和经验的积累，再加上各教学实习医院医德医风水平参差不齐，带教老师忙于自身医疗工作，弱化了医德教育意识；社会实践、校园文化等对学生医德影响深刻的教育方式，未被纳入当前的医德教育模式中。因为缺乏整体设计和系统安排，教育过程才会随意、缺乏连贯性，影响了教育效果的提升。针对现行医德教育模式存在的问题，尝试从“知情意行”视域，构建医德教育系统，以满足医学生对医德教育的内在需求。

2.2 “知情意行”与医德教育系统化相契合

“知情意行”教育理念由来已久，我国传统的德育过程观就蕴含“知情意行”四个层次：通过“知德”“知仁”“知礼”“知道”，加强道德知识学习；体验“恻隐之心”“羞恶之心”“辞让之心”“是非之心”，注重道德情感培养；主张“志于道，据于德，依于仁，游于艺”，强化道德意志锤炼；提倡“言必信，行必果”，重视道德行为训练和习惯培养[5]。可见，医德教育融“知情意行”为一体，才能促进医学生内在的个体医德养成。培养良好的医德品质是一个由不知到知、由知到懂、由懂到行、知行统一的过程，包括了医学生对医德的了解认知、内化于心、外践于行等环节[6]。

高等医学院校的医德教育是具有特定功能的、多要素构成的一个整体。它包含了一般系统所应具备的整体性、结构性、有序性、目的性，还具备输入、转换、输出的功能，而且这一系统比一般意义的系统更为错综复杂[7]，因为它是塑造人品德的系统，包括了医德认知、医德情感、医德意志和行为三个要素。在这个系统中，教师是主导，医学生是教育、教学主体，包含了医学生的医德认知教育、情感教育和意志与行为教育三个子系统，这三个子系统相互作用。以“知”为基础，晓之以理，学习理论知识，建立责任意识；以“情”为过渡，动之以情，培养同情之心，强化伦理责任；以“意”和“行”为归宿，导之以行，学习摆脱伦理情境两难困境，提高伦理敏感性，并且经过实践锻炼内化为自觉行为，养成良好医德品质，使“一切从描述获得的知识都还原为亲知”[8]。医德教育系统正是借助以“知”为基础的“情”“意”“行”，帮助学生将医德内化于心，外化于行。

3 “知情意行”视域下高等医学院校医德教育系统化构建

3.1 医德教育系统目标的设定

系统都是以实现某种功能为目的的。医德教育系统的总目标是，通过进行有计划、有组织的医德教育活动，培养学生完整人格和高尚道德情操，使学生养成良好医德品质，并具有较高的医德认知能力、自我教育能力、医德评价能力和践行能力。总目标下还可以设定若干小目标，在逐渐实现小目标的基础上，最终完成总目标。

3.2 高等医学院校医德教育系统化构建

高等医学院校医德教育系统化构建，就是按照“知情意行”的思路，把对医学生的医德教育活动，贯穿于整个医学教育过程中，选择不同方式、途径对学生进行全方位教育和影响，构成医德教育系统以面的形式向前运动发展。

3.2.1 认知教育：医德品质塑造的基石。

认知教育的功能和目的在于，通过医德知识的传授，使学生对医德原理、原则和规范从感知、理解到接受。“知识就是力量”，医德情感、意志和行为都来自于医德知识的内在力量。拥有丰富的医德认知，可以分辨善恶，达到“知者不惑”之境界。认知教育通过认知性课程、课外医德认知教育活动来实施。高等医学院校开设的思想道德修养与法律基础、医学伦理学、卫生法学等课程,都是典型的认知性课程。为使显性课堂教育作用得到更好发挥，提高医德认知，促进医德品质的形成，可以从以下方面着手：

第一，教学内容多联系临床实践，多联系社会现象。教学内容要随社会条件而变化，建立符合时代特色的教育内容体系。基础教学阶段中，教师要直击社会热点问题，不回避敏感问题，运用医德知识引导学生进行正确分析。进入临床教学阶段，侧重让学生在实践中理解和体会医学伦理学理论和原则，帮助学生学会分析解决医疗活动中出现的伦理问题。

第二，在教学方式上，采用案例教学、体验式教学等方法。教师可以选择与临床实践联系密切的医德案例，让学生以未来医生的身份设身处地地感受，强化对医德知识的理解和运用。多采用突出学生主体性地位的体验式教学，重感知轻说教。还可以采用PBL教学方式，鼓励学生自己提出问题，解决问题，总结和学习医德知识。

第三，师资队伍上，聘任兼有临床知识的伦理学专业教师讲授医学伦理课程。要充分利用附属医院、实习医院的教育资源，聘任兼有临床知识的伦理学专业教师讲授医学伦理课程，聘任具有良好职业道德的医师担任见习教师[9]。

除此之外，还要重视隐性课堂教育的作用，减少“课堂灌输”，增加“日常渗透”，以达到润物细无声的教育效果。可以安排学生访谈医德模范，聆听医德模范专题报告，通过榜样力量激发学生内在道德品质；开展医德问题调查研究，让学生通过实地调研、亲身了解，明确当前存在的医德问题，并尝试思考解决办法；加强互联网医德教育工作载体建设，利用“两微一端”平台，运用学生喜欢的表达方式，讲好医德故事，弘扬医德精神。

3.2.2 情感教育：医德品质塑造的催化剂。

医德情感是根据医学道德要求，在医疗实践过程中的心理反映，如对良好医德行为产生敬仰和仿效的情感，对违背行为产生厌恶或者憎恨的情绪等[10]，它是在医德认知和医学实践的基础上形成和发展的，是医德品质塑造的催化剂。同情是医德情感的核心，责任是同情的升华。相比认知教育通过课程等显性教育方式，情感教育则多为隐性教育，培养学生“同情”和“责任”情感。调查结果表明，学生更加认可临床教师的言传身教、社会实践、校园文化等隐性教育方式。

第一，选派“业精德馨”的医师为临床课教师，发挥榜样示范作用。临床课教师不仅要传授临床知识和技能，其工作态度、职业道德、人格魅力等都会对学生产生重要影响。因此在临床课教师的选派上，不仅要求技术精湛，而且要有较高的医德水平。不仅是临床课教师，全体教师都应当将以热爱学生为核心的师德和以关心患者为核心的医德结合起来，寓医德教育于言传身教中。通过教师的言传身教，结合自身修养，逐步建立起医德情感。

第二，早接触临床、早接触患者，是培养学生医德情感的有效途径。学生接触临床、接触患者不能等到进入临床教学阶段才开始。基础教育阶段中，通过要求学生假期去医院见习，鼓励、引导学生参加医疗咨询、健康体检等社会医疗活动，让学生接触患者、接触临床。对患者的情感培养就此开始，深厚的情感有利于医学生对患者同情心和责任心的产生。

第三，运用社会实践活动和校园文化活动，丰富医德情感的培养方式。学生结合自身专业，开展送医送药、健康咨询等暑期社会实践活动，开展医疗卫生服务社区行、经典诵读社区行、关爱农村贫困儿童区县行等活动，进一步增强学生对国情、社情、民情的了解[11]；组织学生到附近医院、养老院、福利院，为患者、老人、儿童提供志愿服务，增强医学生的社会责任感；通过开展医德知识竞赛、医德医风演讲比赛、观看医德系列电影等活动，进一步熏陶感化医德内容；进入临床教学阶段，医院科教处、宣传处等部门，通过举办系列公益活动，实施惠民措施，让学生认识到医务工作者具备医德品质的重要性。

3.2.3 意志和行为教育：医德品质塑造的推进器和落脚点。

医德意志是履行医德义务时自觉克服困难、突破障碍的决心与毅力，它能够控制和调节医德行为，是医德认知转化到医德行为的重要环节。医德行为是医德教育的落脚点，使学生具有良好的医德行为习惯，是医德教育的最高目标[10]。

对学生医德意志的磨炼，方法是多样的。比如，开展素质拓展训练，发扬艰苦奋斗精神，培养战胜困难的信心和决心。利用课堂或者班团活动，引导学生开设“模拟医院”[12]等活动，把医学生置于“逆境”之中，锻炼其挫折承受力。在“善良意志”的推动下，学生产生符合道德规范的决策，并自觉果断付诸行动；反之，则依赖自控力予以制止。意志可规范、引导学生的医德行为。

“行”是在道德意志支配下采取的与道德规范相一致的行动。行为教育进一步巩固认知、陶冶情感、磨练意志，促进医德行为习惯的养成。学校要结合自身情况，制定类似《中医药大学学生医德规范》《实习医生医德规范》等，规范、引导学生医德行为。毕业时，可以举行隆重的医学生毕业宣誓仪式，作为学校全部医德教育的结点。