依托病理生理学教学平台增强护理专业学生循证护理意识※

张立民 张玉平 郭亚雄 牛春雨 赵自刚

（河北北方学院基础医学院病理生理学教研室，河北 张家口 075000）

根据我国高等医学教育的发展方向，高校必须贯彻“以学生为中心”的教学理念，以加强大学生创新创业教育、实践实训能力为导向，培养具有创新精神与实践能力的高素质医学人才。因此，高校教师在理论教学中，应该针对培养目标进行有目的、有计划的精准教学，做到以学生进入工作岗位后“能力”为导向的“教学”。以护理专业为例，循证护理是临床护理过程中最基本的思维模式，如何以课程教学为抓手，增强学生的循证护理意识，是目前护理专业教学中亟待解决的问题。“循证护理”就是作为护理人员能够以有价值的科学证据提出问题，进而寻找实证，通过证据为患者提供全方位的最佳护理[1]。可见，循证护理的灵魂就是用证据说话。作为一名优秀的护理人员，需要掌握一个根本证据的前提是要熟悉疾病的发生、发展和转归的基本规律与机制，以此指导自己的临床护理工作并能够对病人的健康管理做出正确指导。因此，我们在基础医学与临床医学的桥梁课程——病理生理学的课程教学中，对护理专业学生进行了循证护理意识的精准教学，试图早期培养未来临床护理人员的循证护理意识，取得了一定的成效。

1 我国护理人员的基本状况及护患关系

受传统观念的影响，人们对于护士的认识就是停留在打针、输液、执行医嘱、护理患者的水平，要求知识储备能力较低，所以造就了当前我国护理人员学历水平偏低的现象。截至2010年，我国大专以上的护理人员仅为51.3%，仍有半数比例的护理人员为中专水平，甚至还有仅经过普通培训就上岗的护理工作人员；职称方面，护理人员的职称普遍偏低，其中具有高级职称的护士仅为1.9%，中级职称的为18.9%，而初级职称的为81.2%，人员结构配置极不合理[2]。这与国外护理工作人员水平相差甚远，而护理水平高低与住院病人的死亡率、院内感染以及其他不良事件的发生率具有直接关系[3]。同时，在我国，重医轻护的现象一直存在，一般医院的管理层对于护士的培养一直重于护理技能，而轻视了护理人员在医学基础知识上的学习，更不用谈及护理科研了，从而造成了护理人员医学基础知识掌握能力较差，整体水平偏低的现象。

护理人员的低学历、薄知识、轻沟通的状况是造成当前护患关系紧张的一个重要方面，同时很多医患矛盾也会转嫁到护士身上，原因就在于一般情况下患者因为担心下一步的治疗，不敢直接和医生发生冲突，而护士大部分为比较年轻的女性，给人有“好欺负”的印象。另外，医生一般与患者接触的时间较短，下医嘱后的治疗阶段均是护士与患者接触，因此，基本所有问题都咨询护士，而我国护理人员的资源非常缺乏，远远低于世界的每千人护士数，所以护士的工作量是非常大的，很难保持以饱满的热情来面对患者及家属，再加上一般护士的医学基础知识确实非常薄弱，临床医学思维较差，因此对于患者咨询的医学问题基本上以“不知道”回应，从而引起了护患沟通的障碍[4]。此外对于现阶段的护患关系，除了护士自身的问题外，患者对医护人员的不信任以及要求过高也是造成护患关系紧张的一个重要方面。

2 循证护理及其在我国的现状

循证护理是护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据。包括三个要素：可利用且最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。因此以病人的实际情况、价值观和愿望为出发点是循证护理的一个重要要素，也是在进行循证护理过程中的一个基本出发点，同时更高的专业技能和良好的临床思维也是循证护理过程中对护理人员的要求。护理人员参与循证护理的三个重要表现就是护土要参与医疗干预、要及时地发现护理问题及掌握解决问题的具体措施、要使用标准语言来描述问题和干预结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果。目前我国一些三甲医院已经把患者的一般性治疗和处理工作交给了护理人员[5]，这也是循证护理的发展需要，同时这对护士的医学专业水平提出了更高的要求，护理人员必须能够对疾病的发生发展、疾病的转归有着清晰的认知，只有这样才能做到准确的病情判断和预测。因此，随着循证护理建设的推进，医院管理者及医学院校的教育者都应该从多方面考虑如何提高护理人员的水平，如何通过提高护理人员的水平以使循证护理在临床工作中得到有效的实施，进而降低患者的病死率，改善护患关系。

研究表明，目前临床护理人员的循证护理知识还比较薄弱[6]，究其原因，首先主要是当前在临床护理一线的护士大多为刚走出大学校门的实习护士或者初级职称人员，而在医学院校一般没有循证护理方面的课程教育。其次护理人员工作压力大，再教育的时间短及机会少，从而使得循证护理意识薄弱，循证护理的发展受到了制约。因此，要促进循证护理的发展，不仅医院有重要责任，同时作为培养护理工作者的医学院校也应该在教学过程中渗透循证护理的思想，这在加强临床一线护理人员的循证护理意识上具有重要的作用。

3 在病理生理教学中加强循证护理意识

病理生理学是医学课程中的一门基础课，旨在研究疾病发生、发展及转归，进而为临床治疗提供理论依据，在医学教育体系中占有极其重要的地位[7]。在对解放军总医院来自全国多所高校毕业的96名新入职护士的调查中发现，47%的新入职护士认为对于疾病发生机制的掌握非常有必要，48%的护士认为对于疾病发生机制的掌握一般有必要，仅有5%的护士认为没必要。可见，病理生理学知识体系在临床护理过程中的重要性。而目前大部分在校的护理专业的学生常常轻视基础医学课程的作用，认为基础课对于将来的工作没有作用，而循证护理要求护理人员需具有缜密的临床思维，作为护理专业学生学好病理生理学能够对疾病的基本病理过程有着清晰的认识，这样才能很好地指导临床护理，才能很大程度上与患者进行无障碍的沟通，最终满足当前临床护理工作的需求。

病理生理学教学内容包括3个部分：疾病概论，基本病理过程，系统器官病理生理学。

疾病概论：主要探讨疾病发生发展的普遍规律，是对疾病的一个总体认识。同时在这一部分拓展当前的热点问题，如脑死亡，对于脑死亡的判定标准及其与心肺死亡的区别阐述清楚，这对于尽早器官捐献及移植和减少医疗资源浪费具有重要的意义。自从2016年1月1日起，我国开始禁止死囚犯作为供体进行器官移植，取而代之的是公民自愿捐献，这不但没有影响供体数量，反而显著增加，这就要求医护人员必须具有严格的判定标准，这也是临终护理关怀的重要体现，同时也是对患者人权的尊重。

基本病理过程：探讨多种疾病中可能出现的共同的、成套的功能代谢结构的变化，如水电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、弥散性血管内凝血、应激、休克等，这些均是护理人员在临床工作中常见的病理过程。因此，掌握病理过程所引起的病机变化及临床表现，对护理学生尤为重要。譬如，输液是临床上护士的日常工作，输液不外乎两种情况，一是作为溶媒加入治疗药物起到治疗作用，再有就是水电解质出现了紊乱，那么护理人员在工作中需要清楚补液该怎么补，输何种液体，比例是多少？譬如案例：6岁女童，呕吐腹泻3天入院，查体：体温37.5℃，心率98次/分，四肢无力，眼窝凹陷，精神萎靡。诊断为急性腹泻。医嘱给2/3张液体，除常规抗生素治疗外，还加了钾，同时建议做血气。患者家属困惑，便问询护士为什么脱水，为什么给钾，钾的作用是什么，查血气作用是什么，是不是无谓的加药、检查，此时作为护士就得通过专业的知识对患者家属做出解释，消除疑惑。这些内容均是《病理生理学》“水、电解质和酸碱平衡紊乱”部分的内容。因此，鉴于病理生理学理论较强、较抽象，我们在给学生讲授病理生理学知识的过程中要多以案例来启发其积极性，多以在临床上常见的案例来思考如何通过理论机制来解释，通过步步设问、解答，让学生自己循证，把学生带入临床情景中才能激发其兴趣。

系统器官病理生理学：探讨体内主要系统的某些疾病在发生、发展过程中可能出现的一些常见而共同的病理过程，常称其为综合征。如心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、肾功能不全、脑功能不全等。譬如，防治冠心病患者便秘的循证护理研究颇多，为什么对于心力衰竭的患者要在护理过程中一定要注意保持大便通畅？为什么便秘会引起心脏猝死，机制是什么？心衰后机体会有什么样的功能和代谢变化？对于II型呼吸衰竭患者在进行氧疗时为什么要采取低浓度、低流量持续给氧措施？机制是什么？呼吸衰竭时机体功能代谢发生了什么变化？通过病理生理学的认真学习，以上所有问题便能迎刃而解。在教学中通过临床护理实践来循证，只有掌握了这些证据，有了想去循证的意识，才能提高理论水平，进而从病人实际情况出发解决护理问题，进行个性化护理。

综上，针对当前人们的护理需求、考虑到目前医患关系，人们对护理人员的水平提出了更高的要求。加快循证护理建设势在必行，鉴于病理生理学在基础医学到临床医学之间的重要作用，相信在医学院校中以病理生理学教学为平台，加强护理专业学生循证护理意识教育，一定能够为将来循证护理所要求的护理人员参与医疗干预，加强医护合作，从而最大程度促进患者康复、降低住院死亡率奠定坚实的基础。

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