中医医院肿瘤科规范化培训小讲课设置的思考

施 俊 龚亚斌 陆 雁 姚嘉麟 吕 英 姚依勍 钱程欣 孙晨冰 王 芹 许 玲

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科，上海 200437）

以临床医疗问题为导向的医学教育培训模式改革是当今医学教育教学体系改革的重要内容之一[1]。上海市从2010年12月起实施住院医师规范化培训教育体制改革，在高等院校教学改革和住院医师规范化培训制度改革的背景下，如何提高规培生临床胜任力及保持规范化培训的中医特色备受关注[2]。虽然PBL、CP、CBL、仿真实验室、多学科会诊评估制度等先进教学模式已经在规范化培训包括肿瘤学等专业中得到有效的运用[3-6]，但是传统科内小讲课还是不可或缺的培训有效形式，继续在规培教学中被广泛应用。肿瘤科住院医师规范化培训是目前培养肿瘤专科医师的重要途径，中医医院的肿瘤科相对于纯西医的肿瘤科具有自身不同的特点，笔者在规范化培训小讲课内容设置上进行了一些初步的思考和尝试，取得了良好的教学效果，总结如下。

1 中医医院肿瘤科的特点

由于肿瘤专业的自身特殊性，中医肿瘤学科又起步较晚，因此中医医院肿瘤科具有差异于其他中医内科专业的自身特点。

1.1 涵盖肿瘤中西医诊疗两套思维模式 现代医学对肿瘤的诊断不仅包括患者的临床诊断，还包括肿瘤病理学、肿瘤标志物分子生物学和影像学诊断，而对于肿瘤的治疗涉及手术、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种手段与方式。对于肿瘤的中医治疗目前方式方法也开始往多元化发展，不仅包括传统的中药汤剂口服，还包括中药抗肿瘤静脉注射液的使用、针对肿瘤并发症的中医外治疗法等。中医医院肿瘤科作为内科范畴的专科之一难以避免地会涉及到中西医两套诊疗思维模式，在西医诊断和治疗的基础上，采用中医疗法协同达到防治肿瘤复发转移的目的，如化疗期间采用扶正中医治法防治骨髓抑制等，使得患者生存质量和生存时间得到明显改善。这就要求中医医院肿瘤科的医师熟练掌握中西医两套诊疗模式和知识点。

1.2 内科各方面知识涉及广杂 肿瘤科往往被戏称为“大内科”，这是因为根据患者原发和转移病灶的不同和临床分期的差异，患者临床表现差异较大，同时肿瘤带来的并发症多样，如倾倒综合征、副癌综合征、上腔静脉综合征、肺栓塞、恶病质等，又会出现多样的临床表现，在临床处理时不仅需要掌握相关外科知识，更重要的是需要涉及内科各个系统的知识与技能，包括消化、呼吸、心内、急救、内分泌等。因此肿瘤专业被认为涵盖各级分科、各个亚专业，不仅包括内科多个一级及二级学科，也包括肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、介入科、影像科、病理科，以及营养、姑息、麻醉、心理等各个三级学科[7]。这就使得肿瘤专业的从业者需要更大的知识储备，范围更为广杂。

1.3 抗肿瘤辨病中药的广泛运用 由于传统中医讲求辨证论治的特点，因此中医原无各种肿瘤病名，多根据患者症状辨证后归入各种中医病名下论治，如胃癌多归入胃痛、噎膈、呃逆，肝癌多归入癥瘕、积聚等。随着对中医药的深入研究，越来越多抗肿瘤中药的抗癌效应与作用机理被探索发现，同时很多中医名家根据自身临床体会发现了一些针对特定肿瘤的抗肿瘤经验用药，因此目前中医肿瘤治疗时往往会将辨病与辨证治疗相结合，在辨证基础上加入与不同肿瘤相对应的抗肿瘤中药，如肺癌多加入石见穿、石上柏，胃癌多加凌霄花、蛇莓等，使得抗肿瘤辨病中药在肿瘤专科临床中被广泛运用，这点与其他中医临床科室存在明显差异。

2 小讲课设置的思考与尝试

根据以上中医肿瘤科的特点，我们对规培生的小讲课设置进行了适当调整，力求体现“实用性”“补漏性”和“经验性”的原则。

2.1 实用性 实用性是针对肿瘤专科的临床特点与实际，同时结合肿瘤治疗的前沿发展，安排实用性强的专科内容进行讲授，内容突出实践的可操作性，使得规培生尽快适应肿瘤科的临床常规诊疗过程，达到熟练使用无差错的标准。如化疗是肿瘤科医师必须掌握的专业技能，但是化疗药物分类较多，方案多样，配合的辅助药物又容易出现差错，针对此情况我们设置了“常见化疗药物与方案介绍”的小讲课，着重介绍不同化疗方案的适应证、方案组成与注意点，如特定化疗方案药物剂量的计算、使用培美曲塞时使用维生素B12的时机与方法、不同化疗方案地塞米松的使用剂量与时间等。又如随着精准治疗的时代来临，肺癌等恶性肿瘤的靶向治疗飞速发展，靶向药物越来越多，已经成为国际NCCN指南中的推荐疗法，针对靶向治疗我们设置了“常见靶向药物与副反应”的小讲课，不仅介绍不同基因突变所对应靶向药物的种类和使用方法，还包括药物所对应的皮疹、蛋白尿等副作用及其处理，使规培生面对相应肿瘤患者时可以给出合理的靶向治疗建议和副反应处理。

实用性还体现在针对临床最常见的非肿瘤专科临床知识与技能的巩固与提高，使得规培生能够熟练处理日常临床经常面临的多种问题，如肿瘤患者常见因进食异常或放化疗后腹泻呕吐等多种原因引起水电解质紊乱，出现低钠、低钾、高钙等异常变化，严重者可能危及生命，针对这一情况我们设置了“水电解质紊乱的纠正原则与方法”讲课内容，系统复习了低钠血症、低钾血症等异常电解质状态的纠正方法，特别重要的是讲授中突出贴近临床实际，着重讲授与运用有关的关键要点，如纠正电解质紊乱时的泵滴运用、补钾量的合理计算等，让规培生的临床能力从了解上升到实用的层面。

中医药疗法是中医类医院肿瘤科必然的临床方案组成部分，在中医方面除了设置“常见恶性肿瘤的辨证论治”“常见经方在肿瘤治疗中的运用”等常规讲课内容帮助规培生形成肿瘤辨证论治思维和理法方药诊治规范以外，还根据临床实际设置了具有中医特色的实用性讲课内容。如“常见中药抗肿瘤静脉制剂的辨证运用”主要教授如何根据患者不同分期或放化疗不同阶段的辨证结果，结合静脉制剂的寒热温凉中医属性，选择最佳注射药物及其方法，包括静脉滴注、穴位注射、胸腹腔灌注等。又如“通腑法在肿瘤患者便秘中的使用”介绍不同通腑药物（包括不同炮制品）在不同便秘中的合理运用，如介绍生白术小剂量偏于健脾利水，而大剂量则有通便之功，可起到通腑不伤正之效，可予脾虚便秘肿瘤患者使用。

2.2 补漏性 补漏性是指在讲课安排中对容易忽略的、又最容易出现医疗差错的知识点进行重点强调或指导，从而提高规培生的医疗水平。如化疗方案除了药物与剂量非常重要以外，化疗药物的注射顺序也十分关键，而这一点又恰恰容易被遗忘或者忽略，遇到需要标注化疗顺序时，规培生就往往感到束手无策，因此在小讲课中单独设置“常见化疗药物补液顺序”课时，对不同化疗方案中化疗药物的前后顺序及其原因进行讲解，对化疗相关知识点进行补充。又如纠正低钠血症时，补钠速度不宜过快，否则容易造成髓鞘溶解，而规培生刚接触临床时只知道应该补钠，而容易忽略补钠速度，造成安全隐患，因此在小讲课中增加“纠正水电解质紊乱的注意事项”内容，着重讲解如何安排补液浓度、如何控制补钠速度等关键点，查缺补漏。

对于中医内容也存在补漏的必要，如中医外治法以往在肿瘤的治疗中较少出现，因此以往肿瘤治疗中几乎没有提及相关内容，而近年来随着中医外治法在肿瘤临床的大量实践，多种外治法在肿瘤并发症中的良好疗效被业界逐渐接受并推广，如敷贴疗法治疗肺癌咳喘、皮硝大黄粉外敷治疗胸腹水等，因此对中医外治法在肿瘤患者中的运用经验，进行总结并教授给规培生成为了一种必要。我们针对这一情况设置了“中医外治法在肿瘤治疗中的运用”小讲课，不仅教授敷贴、火针、刺络拔罐、穴位敷贴等外治疗法的肿瘤适应证和操作方法，同时对规培生今后将这些外治法进一步推广也是一种启发。

除了小讲课内容设计上突出补漏性以外，我们还通过“提问式查房”的方式对补漏的关键知识点进行反复复习与巩固，即在小讲课教授相关内容以后，每次上级医师查房都针对补漏的知识点对规培生展开提问，由规培生床旁回答，上级医师纠正并补充，通过反复训练起到牢固记忆的作用。这种“提问式查房”方法是对小讲课的有力补充，也可以说是一种“补漏”。

现代社会微信等新媒体已经替代了原来的纸质媒体广泛融入了人们生活。新媒体已成为现代教育不可缺少的重要组成部分，新媒体的广泛应用对规培生的教育提出了新的挑战[8]。小讲课虽然可以在内容设置上做到丰富多彩，但是每个月的讲课次数毕竟有限，这时候就可以利用新媒体来达到补漏的作用。我们在规培生入科之时就建立一个交流的微信群，群里除了提供讲课资料与幻灯以外，带教老师还不定时地将微信公众号（如肿瘤时间、医学界肿瘤频道等）中高质量的中医肿瘤相关链接或文章转发至群中作为小讲课的补漏，进一步扩宽了规培生的知识面。

2.3 经验性 经验性是指小讲课设置时不仅涵盖肿瘤专业中西医基础知识，还相应增加临床经验性的教学内容，这点在中医上尤为突出。中医的临床运用很大部分来源于临床经验的总结，这包括不同中医名家的学术思想和流派、不同中医名家的临床用药规律、针对不同肿瘤的中药辨病用药等方面，因此我们在小讲课的设置中适当增加了此类经验性内容的介绍，比如“不同恶性肿瘤的抗癌中药选择”“扶正法在肺癌治疗中的运用”“刘渡舟经方在肿瘤治疗中的使用经验”等，既能拓展规培生知识面，又能让他们将这些经验活学活用，起到举一反三的效果。

另外在小讲课中我们还尽可能地针对临床疑难问题，有的放矢地邀请其他科室或外院的专家前来讲授自身经验，如针对肺部磨玻璃结节良恶性的判断一直存在难点，我们就邀请了影像科读片专家前来讲授磨玻璃结节读片经验等，这对临床技能的提高起到了良好的促进作用，也是专科医师和规培生极佳的学习机会。

总之，中医医院肿瘤科针对规培生讲课内容设置上应贴近肿瘤中西医临床实际，不仅要设置涵盖基础知识的实用性内容，还要增加补漏性和经验性临床内容比例，并结合微信等现代信息途径，拓宽规培生肿瘤及其并发症知识面的广度和深度，从而起到提高临床实际能力与技术水平的效果。

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[2]王东军，俞屹婷，田雪瑞，等.基于提高中医临床胜任力探讨学术型研究生规培衔接培养[J].中医药管理杂志，2016（14）：24-25.

[3]周文静，李亚琴，赵瑜，等.3种教学模式在儿科住院医师规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2016（12）：72-74.

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[5]皈燕，谢力，侯敏，等.放疗仿真实验室教学在肿瘤专科住院医师规范化培训中的运用[J].中国继续医学教育，2016，8（15）：20-21.

[6]闫宇，朱丽喆，任予.乳腺外科在住院医师规范化培训中的优势与亮点[J].医学教育研究与实践，2017，25（1）：153-156.

[7]王莉，卢娟，刘义，等.整合医学模式下住院医师规范化培训中肿瘤科带教工作的探索[J].继续医学教育，2017，31（2）：6-8.

[8]黄省利，李宗芳，刘原，等.新媒体时代住院医师规范化培训方式的探讨[J].中国医学教育技术，2017（1）：6-9.