苏云教授治疗脾肾阳虚型便秘经验总结

孙雅鹏苏 云

（1 山西中医药大学硕士研究生2015级，山西 太原 030619；2 山西中医学院附属医院肛肠一科，山西 太原 030024）

导师苏云教授，主任医师、硕士生导师、山西省名中医，山西中医学院附属医院肛肠防治中心主任，从事肛肠系统疾病的研究与诊治30余年,对便秘（constipation）的诊治形成了自己独特的观点和经验，对便秘的中医治疗也有很深的造诣，余有幸师从苏云教授，在跟师学习过程中获益匪浅，现将论治中医便秘的一点经验述之如下。

便秘是一种大肠病证，是由于大肠传导功能失常导致的，临床以大便排出困难，排便时间延长或排便间隔时间长为特征。西医学中的功能性便秘，如：肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，以及肌力减退所致的便秘等都属本病范畴。

1 病因病机

《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”《素问·举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”可见《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒、肠中有热和肾病有关。再如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后。”仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法。《兰室秘藏·大便结燥门》谓：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”故李东垣强调了饮食劳逸与便秘的关系，指出治疗便秘不可妄用泻药。程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”。

苏云教授认为便秘的发病原因是多方面的，主要有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等方面。并且这些病因病机之间常常互相转化，或相兼为病。如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼；气机郁滞日久化热，可导致热结；热结日久，耗伤阴津，又可转化成阴虚等等。然而，便秘总以虚实为纲，冷秘、热秘、气秘属实，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚实之间可以转化，可由虚转实，可因虚致实，而虚实并见。归纳起来，形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。

余导师苏云教授认为脾肾阳虚型便秘的病因为：患者得病初期，不予重视，拖延病期，使疾病由实转虚，或前期未能正确治疗，多用寒凉泻下之品解一时之快，如番泻叶、大黄、芒硝、芦荟等，损伤中阳，脾虚则运化失司，糟粕内停；《景岳全书》：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”，阳虚则胃肠失于温煦，肠道失于濡养，推动无力，传导失司则大便难下形成便秘。长期服用苦寒攻伐之品，耗伤阳气，致肾阳虚弱，肾开窍于二阴，肾阳为本，肾阳亏虚，则阴寒内生，肠道失于温煦，推动无力，小便清长、大便艰涩形成便秘。

苏云教授认为脾肾阳虚型便秘主要表现有大便排出困难，粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，甚至更长时间解一次大便，每次解大便常需半小时或更长时间，常伴腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠等症；或粪质干燥坚硬，排出困难，排便时间延长，常由于排便努挣导致肛裂、出血，日久还可引起痔疮，而排便间隔时间可能正常；或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排便时间延长，多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。由于燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。余跟师两年余，临床最常见表现为大便干或质中，不易排出，无便意，虽偶有便意却排出困难，伴有肛门憋胀下坠感及里急后重症，小便清长，面色 白，畏寒肢冷，甚则腹中冷痛，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉迟[1]。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。

2 诊治经验

2.1 中药汤剂 苏教授擅长治疗脾肾阳虚型便秘，近年来在过去辨证论治的基础上，对专方专药治疗便秘的研究比较多，并取得了一定的成绩。常使用济川煎加减治疗脾肾阳虚型便秘，即肉苁蓉 (酒洗去咸)20 g，当归15 g，牛膝15 g，泽泻10 g，升麻10 g，枳壳15 g，火麻仁20 g，制附子9 g(先煎)，熟地黄15 g，玉竹6 g。

脾肾阳虚贯穿整个病理过程，但疾病本质是以虚为主，实邪亦可挟在其中，如湿邪、热邪、瘀邪等。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”，是故在治则治法上要以补为本[2]。

“北方色黑，入痛于肾，开窍于二阴。”在《内经素问》中，古人认为便秘与肾的关系十分密切。肾主水，开窍于二阴，司二便，若肾阳虚衰，则下元不温，气化无力，则五液失主，纳合失司，致小便清长而大便秘结。肾之府为腰，肾虚则腰膝乏力酸软。治则上宜温肾益精，润肠通便。方中君药为肉苁蓉，功效为温肾助阳，润肠通便。臣药为当归补血理血，润肠通便，牛膝补肾强腰，共引药下行。佐药为枳壳破气消积，化痰除满以助通便，泽泻利小便而泄肾浊。清阳升则浊阴自降，稍加升麻以升清阳，最为精妙，诸药配合为使药，共助通便。“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”，临床运用时，多补养精血、润肠通便药物同用，故加熟地黄、玉竹养阴润燥，增强通便功效[3]。

兼气虚者加黄芪30 g，党参15 g补中益气；兼有血虚则加制首乌20 g补血润肠；兼寒凝气滞、腹痛甚者加肉桂10 g，木香10 g温中行气止痛，加淫羊藿10 g，锁阳10 g大补元阳；兼胃气不和、恶心呕吐者加姜半夏15 g，砂仁10 g降逆止呕；肾阴阳俱虚者去泽泻，加熟地黄15 g；兼见舌红绛者，当加桃仁10 g，川芎15 g，丹参10 g活血润肠；兼见苔白腻或苔黄腻者，若湿邪盛者，当加白蔻仁5 g，杏仁15 g，薏苡仁20 g化湿和中，若湿热之邪盛者，加黄连10 g，黄芩10 g，栀子15 g清利湿热；若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。

2.2 穴位敷贴 穴位敷贴选取神阙穴，循脐部经络可直抵病所，脐部为腹壁最薄处，周围血管丰富，其下即为大肠，有利于药物的充分吸收与利用，刺激肠道蠕动。敷贴中药选取：枳实、厚朴、三棱、莪术。按照1:2∶1∶1的比例研磨成粉，陪以适量黄酒，搅拌均匀成糊状，将其涂在脐贴上，约10 g，每次6小时，早晚2次。敷贴的中药皆有畅达肠腑气机的功效，可通过刺激肠道蠕动，促进排便；而阳虚便秘者，久病成瘀，然三棱、莪术不但通畅气机，尚有活血之效，尤宜于此症。便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用。

3 典型医案

韩某，女，54岁。于2017年6月19日在门诊以“排便困难5年，加重3月”为主诉来诊。患者5年前无明显诱因出现排便困难，大便质中，3日1次，自行口服“通便灵”“果导片”“番泻叶”“四消丸”等药助便，效果欠佳。近3月排便困难逐渐加重，便意消失，伴里急后重症、腹部胀痛、肛门憋胀下坠感。口服“泻药”量逐渐增加，方可排便，大便干，6～7日一行，纳可，眠佳，舌质暗、苔薄白，脉沉细。诊断：阳虚秘。治法：温补肾阳，润肠通便。方药：济川煎加减。处方：肉苁蓉 (酒洗去咸)20 g，当归15 g，牛膝15 g，泽泻10 g，升麻10 g，枳壳15 g，火麻仁20 g，制附子9 g(先煎)，黄芪30 g，桃仁10 g，丹参10 g，水煎服，日1剂，早晚分服。及中药敷贴日2次。用药1周后，患者腹部胀痛逐渐减轻，矢气增多，便意逐渐恢复，期间排便2次，略有不畅，便质硬，成羊粪状；2周后，腹部偶有胀气，便意明显增多，排便4次，皆顺畅排下，仍有排不净感，便质干，成型；用药3周后，腹胀腹痛基本消失，便意恢复正常，排便8次，便质软。

按：苏云教授认为，目前阳虚便秘在中老年人群中发生率高，极大影响了患者的生活质量，老年人多真阳、真阴亏损，多属虚证，但临床多见虚实夹杂、寒热错杂，故遇老年人便秘不可一味补虚，更不可用猛进攻伐之品。故脾肾阳虚型便秘的治疗以温补肾阳，润肠通便为法，运用济川煎加减联合中药敷贴法治疗此型便秘，取得较好疗效，一般患者用药1月后可收获良效，便意普遍恢复，腹痛腹胀逐渐消失，大便次数可调整到1～2天1次，且较为顺畅，巩固疗效2月后，排便顺畅。济川煎主治阳虚阴寒内盛，功效为温阳通便。在温阳的基础上加熟地黄、玉竹养阴润燥，达到阴中求阳之效；加制附子增强其温阳之效；加火麻仁以润肠通便，增强其攻下之力。如今只用一种疗法稍显力量薄弱，故用敷贴疗法以助疗效，厚朴、枳实增强行气之功，三棱、莪术不但通畅气机，且对病久成瘀有活血之效，黄酒不但能引药入经，且温通经脉，尤宜此症。

预防调摄：患者不能单单依赖药物功效，自身生活习惯对排便有很大影响，应注意饮食调理，合理膳食，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动。保持心情舒畅，戒忧思恼怒，适当锻炼，可促进胃肠蠕动；养成定时排便的习惯，养成晨起排便习惯。如此才能提高治疗阳虚型便秘的疗效。

[1]朱勇.丁义江治疗脾肾阳虚型便秘的经验[J].江苏中医药，2015，47（9）：17-18.

[2]杨勇，丁曙晴，丁义江.阳虚便秘诊治策略[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（10）：73-75.

[3]张淼，刘华生，高丽娟.温针灸联合穴位敷贴治疗阳虚便秘的临床疗效研究[J].针灸临床杂志，2015，34（5）：29-31.