李雪瑞辨治偏头痛临床经验总结

张美军

（准格尔旗中蒙医院内三科，内蒙古 鄂尔多斯 010300）

李雪瑞主任医师系内蒙古自治区第二批老蒙中医药专家学术经验指导老师，从事中医内科临床、教学、科研30余载，治学态度严谨，医德高尚，学术思想寓意深广，治疗内科多种疾病具有丰富的临床经验，尤其对偏头痛的诊治有独特的见解。作为李老师学术经验继承人，笔者跟师侍诊，受益匪浅，现把李老师诊治偏头痛的经验总结如下。

1 病因病机

偏头痛是一种与大脑神经血管功能失调有关的慢性神经系统性疾病[1]，是临床常见的原发性头痛，好发于中青年，以反复发作偏侧或双侧头痛为特征，其发病急骤、痛势剧烈、止作无时、痛止如常、反复发作、缠绵难愈，且常伴恶心、呕吐、失眠、焦虑等自主神经症状，严重影响患者的生存质量，是医学界公认的难治疾病[2]。现代医学认为偏头痛的发病机制主要有以下四方面：一是脑血管的舒缩功能障碍；二是原发性神经功能紊乱；三是三叉神经血管复合体与丘脑神经功能紊乱；四是视网膜-丘脑-皮质机制引起的对光、声、触觉和嗅觉失调[3]。西药主要以麦角胺类、非甾体类抗炎药、选择性5-HT受体激动药终止偏头痛发作[4]。

偏头痛属于中医学“头风”“头痛”范畴。中医学认为，头为清阳之府，乃髓海之所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。其病理因素主要有三：一是，头位于机体最高处位置，有巅顶之称，故有“巅顶之上，唯风可到”之说，因“风为阳邪，其性轻扬”“风者善行而数变”“风为百病之长”的特性。风有外风和内风，内外相搏，故头痛多有发止迅速的特点，因而头痛的发生多与风邪密切相关。二是，头为诸阳之会，手足三阳经络皆循行于头面部而汇聚，阳热炎上，而遇风邪煽动，尤如烈火遇狂风，风火上扰，则头痛发作更速。三是，本病多病程较长，而且顽固，有易反复发作，迁延难愈之特点。故有“久病入络”“久病必瘀”“不通则痛”之说。头痛之因虽众，然“瘀”为主要因素，因此，风火上扰，气血逆乱，阻滞经络，不通则痛是发生头痛的病机关键。

2 临证经验

2.1 肝阳头痛 肝阳头痛多由情志失调引起。肝主疏泄，性喜条达，若情绪忧郁，肝气郁结化火，或情绪恼怒，肝阳亢胜生火，上扰清窍，则发为头痛。若因情绪忧郁而见头痛者，临床表现多为头昏胀痛，痛势较缓，胁肋疼痛，脘痞不舒，夜寐不安，舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝理气止痛。方用柴胡疏肝散加减，药物组成：陈皮12 g，柴胡12 g，川芎12 g，枳壳10 g，白芍12 g，香附10 g，夏枯草12 g，炙甘草8 g。若因情绪恼怒而见头痛者，临床多表现为头痛剧烈，以两侧为重，心烦易怒，口苦面红，舌红苔黄，脉弦数。治以平肝熄风止痛，方用天麻钩藤汤加减，药物组成：天麻12 g，钩藤（后下） 10 g，石决明 (先煎)30 g，栀子10 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，郁金12 g，合欢皮15 g。若肝火炎上而见目赤肿痛者，加龙胆草清肝泻火；若头痛较重者，加延胡索以增强止痛之效；若胁肋疼痛较重者，用炒白芍、炙甘草以柔肝缓急止痛；若有血瘀而见胸胁刺痛者，加桃仁、红花以活血化瘀。

案 刘某，男，54岁。2016年7月16日初诊。主诉：头痛10余年，复发加重1周。现病史：患者10余年前因工作学习紧张和情绪波动后出现头痛，以两侧及巅顶疼痛为主，在鄂尔多斯市中心医院检查头颅CT未见异常，诊断为“偏头痛”，曾服麦角胺咖啡因、布洛芬等治疗，疼痛缓解，但每遇工作紧张或情绪波动则诱发加重。近1周来头痛复发，服药无效而前来就诊。患者以两侧及巅顶疼痛为主，呈持搏动样疼痛，时胀痛，眩晕，寐少易醒，心烦易怒，颜面潮红，口干苦，二便调，舌红、苔薄黄，脉弦滑。查体：血压：130/70 mmHg，心肺腹、神经系统未见异常。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛，证属肝阳头痛。治以平肝熄风止痛。方以天麻钩藤汤加减。处方：天麻12 g，钩藤 (后下)10 g，石决明 (先煎)30 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，夏枯草15 g，益母草10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，川芎12 g，藁本10 g，延胡索15 g，白僵蚕10 g，地龙8 g，生甘草6 g。每天1剂，水煎取汁400 mL，分2次服。服7剂后，头痛较前减轻，仍心烦易怒，失眠多梦，口干苦，证属肝火旺盛，守上方去天麻、钩藤，加龙胆草12 g，菊花20 g，以增强清肝泻火之功。又服7剂，患者头痛明显减轻，无心烦、口干苦，唯睡眠较差、梦多，两目干涩，效不更方，守前方加炒酸枣仁30 g养心安神，刺蒺藜12 g、决明子20 g以平肝疏肝明目，继服7剂而愈。随访半年未复发。

2.2 痰浊头痛 痰浊头痛多由脾虚不能运化水湿，湿聚生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，痰阻脑络所致，其特点为头痛反复发作，缠绵难愈。临床多见头痛昏蒙，胸脘满闷，舌苔白腻，脉弦滑有力；治以健脾燥湿，化痰通络，方用化痰通络汤加减，药物组成：法半夏10 g，橘红12 g，枳壳12 g，川芎12 g，红花10 g，远志12 g，石菖蒲15 g，茯神15 g，党参15 g，丹参15 g，炙甘草6 g。若痰湿久郁化热，口苦，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、竹茹、胆南星以清热化痰泄浊；若胸闷、恶心呕吐，加厚朴、佩兰、草豆蔻以消胀除满，降逆止呕。

案 赵某，女，46岁。2017年1月10日初诊。患者自诉头痛反复发作3年余，发作时以左侧为主。起初每月发作2～3次，近几个月每周发作2～3次，疼痛先为眶上钝痛，程度逐渐加重为剧痛，常伴有恶心、呕吐，服用布洛芬缓释胶囊后头痛稍微缓解，未能根治。患者体胖，苔白腻，脉滑数，西医查体未见阳性体征，颈椎及头颅CT检查未见异常。西医诊断：偏头痛，中医诊断：头痛，证属肝郁脾虚，痰浊阻滞脑络，治以健脾燥湿，化痰通络。方以化痰通络汤加减，处方：法半夏10 g，橘红12 g，枳壳12 g，红花10 g，远志12 g，石菖蒲15 g，党参15 g，白芷12 g，川芎12 g，黄芩12 g，醋柴胡12 g，佩兰12 g，草豆蔻12 g，炙甘草6 g；每天1剂，水煎取汁400 mL，分2次服。服5剂后，2017年1月16日复诊，头痛明显减轻，无恶心呕吐，有头昏闷感，舌质淡红，苔白腻，脉滑，上方去佩兰、草豆蔻、黄芩、醋柴胡，石菖蒲加至20 g以增加化痰开窍之力，连服7剂以巩固疗效。2017年2月10日复诊，余症消失，前方继用7剂，随访半年未复发。

2.3 瘀血头痛 瘀血头痛多因头部外伤，气血滞涩，或气虚不能行血，气血凝滞，脉络不通，不通则痛，发为头痛。临床表现多为头痛经久不愈，痛处固定不移，痛势剧烈，痛如针刺，面色晦暗，妇女经行色暗或夹血块，唇舌紫暗或见瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细或细涩。治宜活血化瘀，通窍止痛。方用通窍活血汤加减，药物组成：桃仁10 g，红花10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，延胡索12 g，炙甘草6 g。若头痛较剧，经久不愈者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫搜风剔络止痛；若妇女经行不畅，夹有血块者，加益母草、当归活血化瘀；若气血亏虚而见神疲乏力者，加黄芪、党参、炒白术益气行血；若血瘀不荣经络而见肢寒不温者，加桂枝、炮附片，鸡血藤温经活血。

案 患者，女，48岁，2016年3月2日初诊。主诉：头痛反复发作3年。3年前曾有头部外伤史，而后每因情绪紧张或遇烦恼时，患者前额及眉棱处疼痛，痛如针刺，入夜较重，头脑昏沉，反复发作，经久不愈，神疲寐少，无呕吐症状，曾多次采用中药及盐酸氟桂利嗪、布洛芬治疗，效果不佳，舌紫暗，脉弦涩。经头颅CT检查，颅内未见异常。西医查体未见阳性体征。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛，证属头部外伤、瘀血内停、脉络不畅。治以活血通络、理气止痛，方用通窍活血汤加减，处方：桃仁10 g，红花10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，延胡索12 g，白芷12 g，葛根15 g，土鳖虫3 g，炙甘草6 g。每天1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，服用7剂后，头痛基本缓解，效不更方，嘱上方再服14剂，诸症消失。随访半年未复发。

2.4 合理选用引经药及虫类药 引经药能够引导药物直达病所，可起到事半功倍的效果。头痛部位在枕部，下连于项者属太阳头痛，选用川芎、羌活；头痛部位在前额眉棱骨属阳明头痛，选用白芷、葛根；头痛部位在头的两侧，或连及于耳者属少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；头痛部位在巅顶，或连及目系者属厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本。此外，虫类药如全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙、土鳖虫等具有祛瘀通络、平肝熄风的作用，对于疼痛剧烈、经久不愈的头痛效果较佳，因其多有小毒，故用量宜小，不可过用，且服用过程中应密切观察患者有无不良反应。

[1]邹启桂.偏头痛的病理生理及功能影像学研究[J].国外医学：临床放射学分册，2007，30(4)：244-246.

[2]张晓雷.清空煎治疗偏头痛机理探讨[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（4）:56.

[3]贾建平，陈生弟.神经病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2013：158-159.

[4]石玲燕，郑荣远.偏头痛的药物治疗进展[J].药物流行病学杂志，2005（4）：210-212.