王振涛运用瓜蒌薤白半夏汤疗胸痹心痛经验

杨 令

（河南中医药大学硕士研究生2015级，河南 郑州 450000）

王振涛教授，主任医师，博士研究生导师，河南省首届名中医，享受国务院特殊津贴，国家中医药管理局重点中医专科科室负责人，国家中医管理局病毒性心肌炎重点研究室主任。从医30多年，长期从事心血管病的诊疗工作，尤在胸痹心痛的治疗方面造诣颇深。胸痹心痛是现代临床常见病、多发病，主要与西医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切，现代研究表明痰瘀痹阻是动脉粥样硬化病理机制关键[1-2]。笔者有幸跟师学习，现将王振涛教授运用瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹心痛的经验整理如下。

1 病因病机

汉代·张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”名称，并将胸痹的病机归为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛、水饮内停，寒饮上逆、阴乘阳位，痹阻心脉，发为胸痹心痛，为本虚标实之证。王振涛教授认为：本病多发于中老年人，此时人体脏腑功能下降，气血渐虚，肾气渐衰，由于肾中阴阳为五脏阴阳之根本，肾阳不足可致胸中阳气不足，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通，不通则痛；同时肾中阳气不足，也可导致肝脾功能失调而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛。正如《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛”。随着现代人生活方式及生活节奏的改变，如：久坐少动，嗜食肥甘厚味，烟酒无度、恣情纵欲等，都可以耗伤人体正气、以致痰饮内生。痰浊阻于脉中，阻碍血液运行，气机不畅，使血瘀、气滞进一步加重。痰浊、瘀血同性，皆为阴邪，相为病因，易伤阳气，致虚者更虚，因虚致实，加剧了寒、痰、气、瘀等邪气的蓄积，因此痰瘀互生是胸痹心痛病重之源[3]。故治以宣痹通阳、化痰祛瘀通络为主。

2 治疗经验

王振涛教授治疗痰瘀互结型胸痹心痛使用瓜蒌薤白半夏汤的基本处方为：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，丹参24 g，桃仁12 g，红花12 g，赤芍12 g，川芎20 g，甘草6 g。使用经方而不拘于经方，结合兼症，灵活加减。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，是治疗胸痹的要药；清半夏辛散消痞，降气化痰散结，为燥湿化痰、温化寒痰之要药；方中桂枝温通心阳，降逆平冲；丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎用于通行血脉、活血化瘀；甘草缓和药性，调和诸药。诸药合用使胸阳振、痰浊降、瘀血化、阴寒消、气机畅，则诸症可除。临床加减：气虚甚则加黄芪、党参以健脾益气，以助气血之源；气陷者，加柴胡、桔梗以升阳举陷；痰浊郁而化热者，加黄连、黄芩以清热化痰；痰热兼有阴虚者，加竹茹、玉竹以清化痰热，养阴润燥；大便干者，加用火麻仁、瓜蒌仁等。老年人脾胃较虚，不耐寒热，临床应用时应注意顾护胃气，多加用焦三仙、隔山消之类来顾护胃气。

3 医案举例

案1李某，男，75岁，退休教师。2016年11月30日初诊。主诉：阵发性胸闷、气短3月余。患者诉3月前无明显原因出现阵发性胸闷、气短，活动后易发，持续约数分钟，休息后可自行缓解。平素稍有畏寒，纳眠可，小便正常，大便偶溏。既往高血压7年余，自诉平素血压控制尚可。查体：血压：138/56 mmHg，心率76次/分。舌质红、苔白腻，脉弦滑。诊断：胸痹心痛（痰瘀互结）。处方：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，柴胡12 g，炒枳壳12 g，丹参24 g，桃仁12 g，红花12 g，赤芍12 g，川芎20 g，桔梗15 g，川牛膝24 g，五爪龙30 g，煨诃子20 g，桑叶30 g，隔山消15 g，甘草6 g。

服汤药1周后复诊，诉服药后各症缓解。胸闷、气短明显好转，仍有畏寒，纳眠可，小便正常，大便稍稀。舌质淡暗，苔白薄腻，脉弦。处理：守2016年11月30日方加淫羊藿24 g，桂枝改为20 g，五爪龙改为45 g，继服7日。后诸症消失，患者惊叹中医奇效。

按：患者以 “胸闷、气短”为主症就诊，属于中医 “胸痹”范畴。胸痹的发生多由年高体虚、寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤引起。主要病机为心脉闭阻，病位在心，涉及肺、脾、肾等脏，临床表现为本虚标实，虚实夹杂。患者年过七旬，肾气不足，精血渐衰，久病体虚，加之长期伏案写作，耗伤心血，肾阳蒸腾气化失司，水液代谢失常，痰浊内生，痰阻血脉，血行不畅，瘀血内生。痰浊、瘀血痹阻心脉，故见胸闷、气短。方中瓜蒌皮、薤白、桂枝温通心阳，丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎、川牛膝以化瘀通脉，更加清半夏增强化痰去浊之力。柴胡、桔梗以升清阳除气短之证， 诸药合用，共奏通阳祛浊化瘀之效。二诊时患者胸闷、气短明显减轻，稍有畏寒，大便稍稀，舌质淡暗，苔白薄腻，脉弦。故原方加淫羊藿24 g，桂枝改为20 g，五爪龙改为45 g，继服1周。本案例以瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，收获颇验。

案2韩某，男，66岁，无业。2016年11月1日初诊，主诉：阵发性心前区及咽喉部紧缩感1年，加重2月。1年前，患者于天气寒冷时出现心前区及咽喉部紧缩感，持续约1分钟后自行缓解。于当地医院按“冠心病”常规治疗，未作心脏冠脉造影，症状好转后出院，出院后坚持口服拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯、通心络胶囊。近2月，天气转冷后，上述症状再次反复出现，伴双下肢水肿，朝轻暮重。平素纳眠可，大便干，4～5日1行，小便正常。既往偶有血压升高，最高150/90 mmHg，未服用药物。舌质红，苔薄腻，脉沉细。诊断：胸痹心痛（胸阳不振，痰瘀互结）处理：瓜蒌30 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，黄连15 g，陈皮30 g，竹茹30 g，丹参30 g，川芎24 g，五爪龙45 g，红花12 g，桃仁12 g，赤芍12 g，红景天30 g，通血香20 g，炒莱菔子30 g，甘草6 g，隔山消20 g，火麻仁30 g。

服药1周后复诊，诉服药后胸痛伴咽喉部紧缩感发作较前明显减轻，休息后可缓解。纳眠可，小便正常，大便稍干。舌质红，苔薄腻，脉沉细。HR：80次/分，律齐。处理：原方加郁李仁15 g，薤白改为24 g，桂枝改为20 g，五爪龙改为60 g，川芎改为30 g，加苏木15 g。1月后复诊，诉服药后胸痛及咽喉部紧缩感未再发作，纳眠可，二便调。舌质红、苔薄腻、脉沉细。心率：76次/分，律齐。继服上方1周，以巩固疗效。

按：四诊合参，患者以心前区及咽喉部紧缩感为主症，舌质红，苔薄腻，脉沉细。辨证为胸阳不振，痰瘀互结，方选用瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤加减。患者年过半百，体型偏胖，阳气不足，运化水湿无力，湿浊内生，痰踞胸中，痹阻胸阳，耗气伤阳。寒主收引，遇冷胸中阳气郁结郁，不得外达，则出现心前区及咽喉部筋脉挛急疼痛。故方中使用瓜蒌、清半夏化痰散结，薤白、桂枝通阳散结，平冲降逆。舌质红，苔薄腻为胸中阳气不得通达，饮入不化，痰浊内生，郁久化热所致，故方中加用黄连温胆汤以理气清热化痰。胸阳不振及痰浊内阻均可致瘀阻心脉，故方加丹参、桃仁、红花、赤芍等以化瘀通脉。患者大便干，故加用莱菔子、火麻仁、郁李仁以行气润肠通便。

4 体会

瓜蒌薤白半夏汤是由张仲景创制，方中包括瓜蒌、薤白、清半夏、白酒。瓜蒌薤白半夏汤中，全瓜蒌清热化痰，宽胸散结；薤白通阳散结，行气导滞；清半夏消痞散结，降逆化痰；白酒通阳，以助药势。现在临床中多不再使用白酒，王振涛教授对于胸阳痹阻之重证，多加用桂枝取其温通心脉，助阳化气之力，效多奇佳。

[1]王东生，袁肇凯，魏经汉，等.冠心病痰瘀辩证与冠状动脉造影的相关性研究[J].中医杂志，2003，44（12）:937-938.

[2]郭力恒，张敏州，曾影红，等.岭南地区207例胸痹患者冠状动脉造影结果与舌象关系分析[J].辽宁中医杂志，2006，33（9）:1098-1099.

[3]张晗，康立源，张伯礼.心脑血管病痰瘀互结证述析[J].天津中医药，2009，26（2）:172-174.