凉血止血和滋补肝肾法治疗紫癜性肾炎

邸家琪徐闪闪*孙 杨丁 樱

（1 河南中医药大学中医儿科硕士研究生2016级，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）

1 二至丸现代药理研究

二至丸据蔡秀江等[5]考证最早出自明代吴旻所著《扶寿精方》，具有补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发之效，价廉而功大，故近代对其研究甚多。其组成为女贞子、旱莲草各等分，女贞子于冬至日前后采收，旱莲草于夏至日前后采收药效颇佳，故命名为“二至”。女贞子初载于《神农本草经》，味苦平，有安五藏，养精神，除百疾之效。旱莲草味甘酸，性寒，《新修本草》记载“洪血不可止者，傅之立已”。现代药理研究已发现女贞子的主要成分有萜类、黄酮类、苯乙醇苷类、挥发油、脂肪酸等，对特异性和非特异性免疫均具有调节作用，还具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[1]。杨正标等[2]用女贞子不同部位的提取物刺激肾阴虚的大鼠，发现女贞子可能通过影响机体雌二醇、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素及环磷酸腺苷这些共同的潜在的物质基础而达到改善肾阴虚的症状。旱莲草的主要成分有香豆草醚类、三萜皂甙类、甾体类、噻吩类、黄酮类及挥发油等，现在研究其药理作用主要表现在调节免疫、止血、酶激活、保肝降脂等[3]。陈锐等[4]从旱莲草中分离出既能直接使红细胞凝聚成团，也能先将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，再通过纤维蛋白使红细胞凝聚成团的化合物。女贞子与旱莲草配伍，即二至丸具有保肝降酶、抗肝纤维化、抗衰老、调节免疫机能、缩短血液凝血时间、改善血液流变性、抑制肿瘤、抗炎、抗疲劳等作用[5]。现代药理研究也表明女贞子与旱莲草配伍运用具有协同的作用，钟询龙等[6]采用超高效液相色谱联用四级杆串联飞行时间质谱技术分析两药配伍前后化学成分差异，发现两药合提液和合并液化学成分存在明显差异，其中女贞苷、蟛蜞菊内酯等含量显著下降，而特女贞苷、橄榄苦苷等含量显著升高，女贞子与墨旱莲配伍可显著提高三萜类、环烯醚萜类等多种化学成分在合提液中的溶出量，从而提高药物的疗效。

2 血尿诊断及中医病因、病机

过敏性紫癜又称亨-舒综合征（Henoch schonlein purpura，HSP）是以全身系统性小血管炎为主要病变的血管炎综合征，临床以双下肢、臀部等部位出现对称分布的紫癜为主要表现，伴或不伴腹痛、关节痛。紫癜性肾炎 （Henoch schonlein purpura nephriti，HSPN）为HSP最最严重的并发症之一，临床上有单纯血尿型、血尿伴蛋白尿型、单纯蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。其中单纯血尿又称孤立性血尿，表现有镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿的常用标准有：（1）1周内有3次尿中红细胞（RBC）数目超出正常范围即离心尿时≥3个/高倍视野（HPF）或≥8000个/mL，非离心尿时≥1个/HPF时，具有病理性意义；（2）Addis计数：红细胞＞50万/12 h，即可诊断血尿。当尿红细胞＞2.5×109/L（1000 mL尿中含0.5 mL血液）即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样[7]。血尿在中医属于“血证”范畴，需与血淋相鉴别，两者均有尿中带血，但血淋会伴有疼痛难忍，血尿一般无此症状。血尿主要病位在肾与膀胱，小儿素体虚弱，稚阴稚阳，易感外邪，感而化热，热扰脉络致使血不循经而溢脉外。正如《太平圣惠方·治尿血诸方》所言：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”。目前西医在治疗孤立性血尿方面方法局限，而中医根据辨证论治，有其独特的优势。

3 丁樱教授关于血尿的学术思想

丁樱教授为国家级名中医，博士生导师，从事儿科肾脏病研究三十余年，从多年临床经验总结出紫癜性肾炎病机主要以“热”“瘀”“虚”为主。根据紫癜性肾炎的发病特点及临床表现，本病的外因多为感受风热、邪毒，或进食鱼虾、辛辣等燥热腥发动风之品；内因主要为素体有热，血分伏热[8]。而过敏性紫癜的急性期患儿体内郁热邪毒炽盛，治以清热解毒为法。一般患儿会在紫癜出现后的2～4周出现肾脏损伤，此时热邪伏于体内耗伤真阴，而肝肾同源，母病及子，患儿会出现夜寐不安、手脚心热、眼干涩等症状，治以清热的基础上加用旱莲草、女贞子等滋补肝肾并清热凉血之品效佳。

4 典型医案

患儿张某，女，8岁。2017年9月11日初诊。主因发现双下肢皮肤紫癜1月伴尿检异常10天为代主诉来诊。1月前患儿外感后发现双下肢少量皮肤紫癜，无腹痛、关节痛，未予重视，后紫癜量增多蔓延至臀部并伴有双踝关节肿痛。至当地医院查尿常规无异常，诊断为过敏性紫癜，住院与阿糖腺苷及甲强龙（用量不详）静滴12天，患儿踝关节肿痛消失，仍有少量紫癜反复，出院后与氯雷他定 (10 mg，每天1次)、强的松 (10 mg，每天2次)口服1周，紫癜消退且无新出皮肤紫癜。再次至当地医院复查尿常规：Pro-，BLD2+。患儿家长为求进一步治疗遂至我院门诊查血常规无异常，尿常规：Pro-，BLD+，WBC 0/HP，RBC 2-5/HP，红细胞计数57.5/μL；彩超示：左肾静脉胡桃夹（-）。刻下症：患儿自诉咽中有痰，手脚心热，夜间明显，纳可，眠不安，大便2日1次，质干，小便正常。舌红、苔薄黄，脉浮数。中医四诊合参诊断为血尿病，辨证为属阴虚内热，选用丁师自拟血尿方，处方：生地黄15 g，牡丹皮10 g，茜草9 g，白及6 g，小蓟15 g，仙鹤草10 g，当归6 g，黄芩6 g，连翘6 g，大蓟10 g，甘草3 g，法半夏6 g，山豆根6 g。7付，日1付，水煎服，嘱7日后复诊。

2017年9月18日二诊：患儿服上药后手脚心热较前稍好转，咽中痰液较前减少，纳一般，眠可，大便日1次，质可，小便正常。舌红、苔黄稍厚，脉数。复查血常规无异常，尿常规：Pro-，BLD 2+，WBC 0-3/HP，RBC++++/HP，红细胞计数940.1/μL。于上方加墨旱莲15 g，女贞子10 g，焦三仙各10 g。7付，日1付，水煎服，7日后复诊。

2017年9月26日三诊：患儿手脚心热较前明显好转，夜间有盗汗，余未诉不适，纳眠可，二便正常，查血常规无异常，尿常规：Pro-，BLD 3+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，红细胞计数294.2/μL。患儿服上方有效，继续予上方的基础上减去清半夏、山豆根，加煅龙骨牡蛎各15 g。14付，日1付，水煎服。

2017年10月9日四诊：患儿夜间出汗愈，治疗期间无新出皮肤紫癜，纳眠可，二便调，查血常规无异常，尿常规：Pro-，BLD+，WBC 0-1/HP，RBC+/HP，红细胞计数135.6/μL。上方有效，继服14付，日1付，水煎服。

2017年10月23日五诊：患儿未诉不适，查血常规无异常，尿常规：Pro-，BLD+-，WBC 0-1/HP，RBC 0-3/HP，红细胞计数25.7/μL。上方继7付，2日1付，服完停药。随访2月，患儿每周查尿常规均无异常。

5 讨论

紫癜性肾炎的发生主要是由于以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，导致血尿或（和） 蛋白尿的产生。丁师治疗仅有少量红细胞漏出的紫癜性肾炎（单纯血尿）只用中药进行调理，若红细胞数量增多或伴有蛋白尿时，会在服用中药的基础上加用免疫抑制剂进行治疗。众多免疫抑制剂中丁师会选用来氟米特来治疗单纯血尿型的紫癜性肾炎，究其原因大致因为来氟米特可较好地抑制炎症细胞黏附于内皮，还可抑制尿苷等物质的生物合成，对于细胞活素具有较好的调节作用。同时，来氟米特还会影响RNA及DNA的合成，降低免疫球蛋白的形成，抑制增生活跃的有关细胞[9]。小儿体质本为“阳常有余，阴常不足”，此案例中患儿患病时感邪化热，又用激素治疗导致阴虚内热，故表现为手脚心热，盗汗等症状。故用生地黄、牡丹皮清热凉血兼活血，小儿肾常不足，生地黄还有补益肾精之效；茜草、大小蓟凉血止血；白及止血兼有疗疮之效；仙鹤草止血补虚；黄芩、连翘清里热；患儿诉咽中有痰，查体咽腔充血，予山豆根、法半夏清热利咽。二诊患儿尿中红细胞增多，但其余症状消失大半，证明原方在一定程度上是对症的。尿红细胞会升高的原因可能为患儿病程较长，损及五脏而尤以肾脏为著，而患儿舌质仍红，提示热仍未清，故在原方的基础上加入女贞子、旱莲草以安五藏，主要以滋补肝肾为主，同时用以清热止血；纵观全方，主要以清热药为主，服用时间过长恐伤胃气，故予焦三仙以固护胃气。三诊患儿尿中红细胞减少，仅有盗汗症状，故减山豆根、清半夏加煅龙牡以收敛固涩。四诊、五诊患儿诸症减轻，继服以巩固疗效。丁师选用二至丸而不用其他药的原因大概为：二至丸可以在清热的同时滋补肝肾，治疗肝肾阴虚引起的一些兼症；二至丸协同用药可增强药物的疗效。

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