柴胡加龙骨牡蛎汤及合方治疗更年期综合征心法

刘少颖李素领

（1 河南中医药大学硕士研究生2016级，河南 郑州 450008；2 河南中医药大学第一附属医院国医堂，河南 郑州 450000）

西医更年期综合征是指妇女在围绝经期或其后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，脑垂体功能亢进，雌激素水平下降所引起的以植物神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列综合征[1]。由于社会竞争日益激烈，以及其他的社会、家庭因素，更年期出现严重不适症状的妇女越来越多[2]。其易侵犯神经精神系统，常易患精神抑郁症、健忘、强迫观念、情绪不稳、焦虑、感觉异常、甚至躁狂、精神分裂症等。更年期综合征可归属于中医“脏燥”“郁证”“不寐”等病范畴。中医认为本病的发生与此期妇女肾气渐衰，天癸将竭，阴精不足，阴阳失调的生理基础有关。在治疗更年期综合征的经方中，李师善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减变化。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗更年期综合征，病程短暂，病势轻浅者，本方往往多效。而更年期综合征病机复杂，病势缠绵，临证所见，多有兼夹，清代唐荣川言：“病之繁重者，药亦繁重也”，故临床常须与其它方剂相合而取效。合方始于《伤寒论》，原指经方与经方的相合，李师对合方有其独到的见解，所谓合方，既可以是经方与经方相合，也可以是经方与名方、名方与名方的相合。李师临证宗经方、名方之旨，灵活组方，随证加减化裁，合方之时，务求病机相合，主症兼症相适，效如桴鼓。

1 方药浅析

柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤加减变化而来，出自《伤寒论》第107条:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[3]。原文主治因伤寒太阳表证误用下法，邪气入里，结聚于少阳，而成表里俱病，虚实互见之变证，治宜和解少阳、镇惊安神[4]。李师认为：少阳经气不利，胆热内郁则胸满而烦；胆火上炎，胃热上蒸，上扰心神，甚则惊惕谵语；三焦亦属少阳，故胆火内郁者，或可引起三焦决渎失职，膀胱气化不利，而见小便不利；气失调达，上下内外皆郁而不通，故一身尽重，不可转侧[5]。足少阳胆经布胸胁，方以小柴胡汤斡旋少阳，疏利胆腑，扶正祛邪，加桂枝，使内陷之邪从外而解；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂，张锡纯云:“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄，精神自足，虚弱自愈也，是龙骨、牡蛎，故为补魂魄精神之妙药也”[6]。因铅丹有毒，临证中多以珍珠母、代赭石、磁石替用，尚有异曲同工之妙；大黄泻里热，和胃气；茯苓淡渗利水，宁心安神；诸药合用，寒温并举，攻补兼施，共成和解清热，镇惊安神之功。

现代药理研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对神经系统脑内神经递质有影响，可增加脑内乙酰胆碱含量、抑制记忆障碍，并有镇静和抗癫痫的作用[7]。李师认为本方乃“更年期综合征通用方”，只要抓住“胸满烦惊”之主症，病机恰当，便可放心用之于临床。

2 合方化裁

李师临证知常达变，治病必求其本，析李师辨治选方经验思路，临症若兼有胆怯易惊、呕吐呃逆、苔腻、脉滑等胆胃不和，痰热内扰等症，常合温胆汤理气化痰、清胆和胃。若客邪所郁，阻滞气机，气郁痰生，阻于咽喉，而见咽中如有物阻，咳之不出，吞之不下等气郁痰阻症，常合用半夏厚朴汤以行气散结，降逆化痰，使郁气得疏，痰涎得化，如此清阳得升，浊阴自降，气机复常。若因七情郁结，肝气郁滞，肝郁及脾，脾失健运，气血生化不足，日久形成肝郁脾虚血瘀之证，本着《内经》“木郁达之”“疏其气血，令其条达”之意，而应用逍遥散疏肝解郁，健脾养血。肝郁血虚日久，生热化火，常合用丹栀逍遥散以疏肝解郁、清热凉血，火退则诸病皆愈。伴见神志异常者，如《金匮要略》所述脏躁病：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”[8]。应用甘麦大枣汤，使气血充裕，阴平阳秘，肝气得和，则脏躁诸症自除。若阴血不足，神明失养，则易出现情志方面的改变，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云：“百合病者……口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，而身形如和，其脉微微”。临症多表现为焦虑忧郁，或紧张猜忌，或沉默寡言等，常合百合地黄汤以滋阴清热。方中百合、生地黄两者配伍，使心阴得以滋养，肾阴得以滋补，则邪热自消。症见头眩耳鸣，时或怕冷，时或烘热汗出、腰酸膝软等肾阴阳两虚、虚火上扰见症者，常合二仙汤以温肾阳，补肾精，泻肾火，调冲任。若见眩晕耳鸣，鼻燥咽干，腰膝酸痛，月经量多等肝肾阴虚之证，临床多合用二至丸以补益肝肾，滋阴止血。若伴身热懊憹，虚烦不得眠，舌质红，苔微黄，脉数之症，此为无形邪热困扰，常合栀子豉汤以清热除烦，对火郁虚烦之证疗效颇佳。

3 医案举例

宋某，女，55岁。2017年2月17日初诊。主诉：头晕、心悸5年余。患者2011年因情志不畅出现头晕，心悸胆怯，反复5年不愈，先后于各市级医院就诊，查脑血管核磁、心肌酶、心电图、心脏彩超，均未见异常；肝胆脾胰彩超示：肝内胆管结石，口服胆炎康，开胸顺气丸，未能见效；自述近3年来体重下降20斤，乃于今日来我处就诊。症见：形体消瘦，头晕，心悸不宁，抑郁不乐，胆怯易惊，恶心，纳可，失眠多梦，夜寐2小时，大便稍干；舌苔黄厚而腻、质红，脉滑。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：郁证，证属肝郁胆热，痰热扰神；治宜疏肝利胆，化痰安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加味。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，半夏12 g，枳实12 g，党参12 g，陈皮15 g，茯苓15 g，合欢皮15 g，竹茹20 g，茯神20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，首乌藤30 g，谷精草30 g，决明子15 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2月24 日二诊：自述服药后，头晕、心悸症状好转，现偶有头晕耳鸣，右胁刺痛感，嗳气不畅，舌脉同前。处方：上方加旋覆花10 g，石菖蒲10 g，香附15 g，川芎10 g。继服7付。

3月3 日三诊：服二诊方后，诸证减轻，现咽喉不适，偶有堵塞感，纳眠可，二便调，苔薄白、质红。守二诊方加苏梗12 g，服至半月，自觉症状消失，随访至今，病情稳定。

按：李师认为，痰热内阻是更年期综合征的致病因素之一，此类患者多由肾气虚损，体内水液不能蒸化，加之脾虚运化失司，水湿不化，聚而生痰；更年期情绪不稳，肝失疏泄，胆胃不和，气郁则痰逆，内扰脏腑，脏腑功能失调，故身体发生诸多不适症状[9]。针对痰湿内聚，阻滞气机，郁热蕴结，胆胃失和之病机，当治以疏肝利胆，化痰安神。辨证予柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加味，使上扰之痰热得除，则症自安。方中不取原柴胡加龙骨牡蛎汤中的大黄，而选用谷精草、决明子，因二者主入肝经，不仅有润肠通便之效，兼能清泻肝火。佐以茯神、首乌藤、合欢皮养心安神；两方合用，共奏疏肝利胆、清胆和胃、理气化痰、镇惊安神之功，故获良效。二诊时考虑患者肝气不疏，肝气郁于肝络，则胁肋疼痛；脾胃升清降浊功能失常，导致气机不畅，则嗳气不畅。症属肝郁气滞，治宜疏肝理气，方用王清任 《医林改错》卷上：通气散。方中柴胡、香附疏肝理气，合以川芎活血开郁，三药配伍，有行气活血，条达郁滞之功。佐以旋覆花利气下行；石菖蒲化湿和胃，宁神益智。后选用苏梗宽胸利膈，顺气除痞。由于药证相符，故取良效。

[1]成秀明.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗女性更年期综合征体会[J].基层医学论坛，2009，13（32）：1018.

[2]于舒雁，刘会丽，苗明三.更年期综合征的分子机制及中医药治疗更年期综合征的特点[J].中医学报，2012，27（3）：338-340.

[3]张仲景.伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社，2013：4.

[4]刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解[M].天津:天津科学技术出版社，1983：96.

[5]梅国强.增损柴胡加龙骨牡蛎汤临证思辨录[J].上海中医药杂志，2013（2）：27-30.

[6]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009：224.

[7]王建云.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗神经系统药理分析及运用研究简况[J].实用中医内科杂志，2013，27（10）：63-66.

[8]张仲景.金匮要略[M].陈纪蕃.北京:人民卫生出版社，2008.

[9]杜凤英，薛蓉.加味温胆汤治疗痰湿瘀阻型更年期综合症56例[J].现代中医药，2008(5)：30-31.