专科医师规范化培训的难点及对策探讨

随着社会经济的发展，我国人民对医疗问题越加关注，对医师水平要求也更高了。毕业后教育是医师成长的重要阶段，专科医师规范化培训是毕业后教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径[1]。专科医师是我国医疗服务的主要环节，专科医师的整体质量直接决定我国医疗卫生服务水平。其教育与培训工作十分重要，因此要加强对其培训的深入研究，摸清专培过程中的难点，提出对策，进一步提高专科医师培训的效果。

1 专科医师规范化培训的发展过程

欧美等发达国家均已建立起较为成熟的专科医师培养制度，目前我国的专科医师规范化培训仍处在试行阶段[2]。长期以来我国缺乏住院医师规范化培训制度，更不存在专科医师规范化培训制度，医学生毕业未经二级学科培训就直接到各级医院从事临床工作，采取“传帮带”的师徒模式，所在医院不同条件导致医生临床工作能力和水平参差不齐，严重影响医疗卫生体系专业水平的提高[3]。随着我国医学教育的改革，现如今在校的医学教育结构逐渐改变为5年或8年的长学制教学方式，加之研究生、硕士、博士的教育，致使专科医生在学历、临床诊断能力、科研能力等方面参差不齐。早在1993年，原卫生部便颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，将住院医师按照2～3年的时间，分阶段展开培训。其中的第二阶段，与专科医师培训有关内容相似，甚至在部分地区以及医院，开展了探索工作。2004年，我国卫生计生委立项，对我国专科医师规范化培训制度进行了研究，制定18个普通专科、内科、外科等的培训标准。2006年后，专科医师规范化培训工作正式开展，并在一线城市进行了试点研究[4]。

随着国家卫生行政管理部门和行业学会、协会对医学教育管理缺陷的认识不断加深，当前专科医师规范化培训制度的建立速度也迅速提升。全国大部分地区开始了二级学科水平的规范化培训。四川、上海、新疆等地区的医院单位，分别进行了三级学科水平的医师规范化培训试点。虽然不同地方的有关政策存在差异，但总体仍旧推进着我国规范化培训工作的前进[5]。

2015年底，原国家卫生计生委发布了《关于建立专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，由此，拉开了专培的序幕。2017年6月，先后启动了神经外科、呼吸、危重症医学以及心血管等多个试点。标志着我国专培工作进入了实质性阶段，随着我国对专科医师培训的重视逐渐增加，实践中出现了亟待解决的难点。

2 专科医师规范化培训中的困境分析

2.1 制度尚未完善

首先，目前为止，我国仍未建立全国范围内的统一、完善的专科医师准入、培训与管理制度[6]。需要有独立机构对专科医师培训制定计划、章程、程序、验收和考核，统一标准，形成制度，并组织培训课程，规范培训内容[7]。

再次，培训对象水平良莠不齐，基本情况差别较大。根据有关规定，专科医师规范化培训的对象主要为，已经完成住院医师规范化培训，并取得证书的有关人员。在以往招录的医师人员中，基本为具有本科以及以上学历的毕业生，因此专科医师培训规范的对象既包含本科毕业生、博士、硕士研究生，还包括已经有若干年从医经验的、具有中级专业技术职称的临床医师。可见，专科医师规范化培训的人员中，其临床经历与学历构成比较复杂，本身素质、专业水平良莠不齐，增加了专科医师规范化培训制度实施的难度。由于学历的差异、个人经验的差别，统一的专科医师培训目标似乎太过笼统。

2.2 准确考核评价专科医师难

专科医师培训目标是将培训对象培养成高层次的、具有国家专业认可、能够进行科研工作的应用型医师。可见，在培训过程中的能力考核十分重要，也是规范化培训工作的保障。临床考评体系的构建、量化体系的形成是专科规培考核工作的难点。如何建立行之有效的培训考核体系，是高质量专科医师培训的困境之一。

2.3 医院、医师参与专科医师规范化培训积极性不高

首先由于当前医院、特别是基层医院工作任务较为繁重，在原本人力资源紧张的状况下，还需要派人外出培训，很多基层医院比较抗拒，专培工作难以得到医师以及基层医院的支持。其次对于大部分人来说住院医师规范化培训刚刚结束，又要开始下一轮培训，不少人有疲惫感，一时间难以提升参与积极性，影响其参加积极性。再者来说专培现行政策对参加专培的学生激励不足。在专科医师规培尚处于试点的情况下，七成以上医师认为目前专科医师规范化培训期间的薪酬待遇水平普遍很低或者普遍较低[8]。这些因素一定程度上降低了专培学员参与的热情，进而导致专培工作难以顺利开展。专培社会化水平不够。目前来看各单位专培医师主要以“单位人”为主，较少“社会人”参与，主要是对“社会人”利益保障不到位，缺乏相关法律依据。

2.4 培训效果差

表现在专培医师临床能力、临床思维、科研能力、职业精神的提高并不明显。大部分专培基地刚刚开始专科培训工作，培训标准、规范尚未建立，各专培基地培训质量良莠不齐，距离欧美等发达国家差距仍然比较大。目前的专培学员工作任务繁重，还得书写各种培训日志和记录，负担较重，无暇顾及核心能力的提升。在临床实践中，部分临床医师却无法对资料进行分析研究。在科研能力方面，工作仍有待加强，并应成为重要的环节。接受专培的医师，在数据分析、联系症状与药物的对比研究等工作中仍存在不足，科研能力普遍低下。

2.5 学员动手机会少

目前在培训基地各种医师众多、身份各异，有高年资的，有低年资的，有本院的，有外院的，动手机会差别很大。加之目前医疗环境下，医院、医生出于自我保护的考虑，不敢放手给年轻医师锻炼、试错的机会，这一点在外科或者需要技能操作比较多的科室尤为明显。有学员在轮转期间，轮转科室手术不精通，加之医院手术中，上级医师都要论资排辈做主刀或助手，造成学员不能完成《专科医师规范化培训总则和细则（普外科）》要求的培训任务，同时，在一定程度上阻止学员培训积极性[9]。

2.6 现行师资制度不合理

显然专培师资的标准要求必须高于住培师资标准。在规范化培训中，受训医师的临床科研能力很大程度上依赖带教老师的重视程度和指导方式。有研究表明不同入训年度对带教老师的“信息管理和科研能力”的需求存在差异，提示经过1～2年的临床技能培训后专科医师更需要科研能力的培训[10]。 其次，目前师资的准入存在较大的随意性，师资准入不严格。我国目前尚未有统一的师资认准机制，基地带教师资仍以个人经验带教方式为主[11]。专科医师培养目标不仅是能从事疾病诊断、治疗承担专科常见病的诊疗工作，还有科研能力的要求，更有职业精神、医德医风、专业英语的要求。由此来看对师资标准提出了很高的要求，需要带教师资是个优秀的“多面手”才有能力承担传道受业解惑的职责。另外师资培训管理不严格。对师资培训很多地方都把关不严，监管不到位，导致师资水平参差不齐。

2.7 各专培基地差异较大，尚未形成统一标准

目前专科医师规范化培训管理办法尚不明确，而首批专科医师规范化培训试点基地名单已经公示，基地分布于全国各省市，各基地的师资、病种、操作机会都不一致，同时各基地领导对专培重视程度也不一致，这将导致医师培训效果差异较大[6]。有些基地平时工作任务重，导致没有充足的时间精力进行规范带教培训，甚至有些基地领导对专培认识不足，定位不清，使培训流于形式，无法起到提高医师水平的作用。

2.8 与现行教育体制并轨的问题尚未解决

从内容、时间与层次来看，临床博士学位研究生培养与专科医师规范化培训极为相似，如何既不增加教育成本，同时又能保证医师培训质量是个值得探讨的问题。如果能够实现专培与现行教育体制并轨又保证教学质量具有较大的社会效益，节约有限的人力物力资源，同时也能鼓励更多医师参与到专培当中来。

3 完善专科医师规范化培训相关措施

3.1 建议完善规范化培训的有关政策

加强顶层设计，形成“政府主导，行业牵头”的培训体系。运用系统思维，合理分配专培建设方面的各项职能，在基地准入、评估、建设、激励等方面政府与行业协会要进行统一协调，建立完整而灵活的机制。

建立科学的专培招生体系，数量方面不是多多益善但也不能过少，要进行科学测算，综合考量社会需要、培训能力、财政负担能力、学生水平等因素进行科学估算招生数量。专科医师规范化培训是培养医师的“精品”，贵精不在多。对于基层医院可在科学估计基础上，令其每年派出适当数量人员参与专培。其次要建立科学的招生标准，准确甄别出适合参加专科医师规范化培训的学生，尽量保证所接收专培的学员能够适应高强度的培训。

完善相应的激励机制。参加专培往往意味着要付出更多努力去专攻专业知识，过低的补助标准将直接影响参与积极性。应该看到，专科医师培训工作是一项长期的、系统的大型工程，培养优秀的专科医师具有比较大的社会效益，需要众多的人力、物力、财力扶持。因此对于参加专科规范化培训的医师要强化保障措施，提高补助标准。对于参加教学，认真带教的教师应加强绩效补贴。发达国家的专科医师培训费用主要由政府提供，政府根据财政预算和社会医疗保健各层次的需求，确定每年专科医师受训人数，培训基地严格按计划招收临床医学毕业生，避免浪费，例如美国受训者的工资、福利待遇和培训考核等经费由政府部门提供[12]。

最后国家层面应尽快对培训对象、专科设置、培训标准、培训基地、培训师资、考核监督、经费保障、专科医师准入管理等具体工作做出统一制度安排，统一各地区标准，再根据实施状况有针对性的加以修改。国家有关部门则根据专业医师培训规范的实践，出台有关保障政策，最终以立法角度规范专培培训制度与管理，保障专培学员的各项利益，同时对于社会有关各方需要担负责任、拥有权利给予明确，对于培训过程中多种关系多种权利以法律形式进行确定，助力健康中国战略目标的实现。

3.2 建立科学考核评估体系促进专培工作的开展

只有建立科学合理的考评体系才能真正做到以考促培。在全国各省市、各地区都存在一定差异，由于培训人员能力参差不齐，临床工作性质千差万别。因此，在构建临床工作能力考核体系的过程中，根据培训专业、专业水平等差别化对待。需要建立必要的考评体系，关注平时的学习和工作表现，督促学员培训过程。因此构建多层次考核体系形成由岗前培训、出科考核、年度考核、结业考核等组成的考核体系。阶段考核、年度考核、结业考核则主要指在固定时间内，由专家组织的考核题目，包括病例答辩、考核、技能操作、床旁病历考核、辅助检查分析等专业内容。每次考核结果均应如实上报，建立退出机制，对于多次过程考核不合格给予退赔处理，做到对培训全过程进行有效监督管理。另外应该建立考官库，定期对考官进行免费培训。统一考核标准、考核流程、考核方式，做到跨地区考核，做到公平、公正、客观考核每一学员。要加强对基地的监督管理，定期对培训医师、导师、培训基地进行监督、考核、评价，并实施奖惩机制[13]。

3.3 整合教学资源加快医教协同提高专培效果

现如今，我国各类医科大学与高等专科院校高达两百余所，医学研究机构三十几家。院校中研究生授点、博士学位授点、硕士学位授点较多。可试点参与专培人员可以申请硕士学位，逐步将专培与研究生教育结合起来。加强行业管理，统筹协调教学资源，充分利用高校、医疗机构、医学继续教育基地、医学研究机构的教学资源，鼓励协同申报专培基地，对专培学员的轮转应保持适度的灵活性，加强院外轮转。创新教学方式，加快各专业教材、课件开发，利用高效教学资源为专培学员设置专门的理论课程，结合网络技术提高培训效率。

3.4 增加学员动手机会

一是全院统筹管理，科学轮转，防止一个治疗组出现多个专培生的情况。二是落实导师负责制，大胆放手、严格指导、循序渐进。三是考核制度要严格合理，促使专培生在实践中努力提高其技术水平，把好出口关，达到“均质化”培养专培学员的目的。四是充分利用培训资源，实现区域间培训资源共享，使专培生能够在充分利用区域内培训资源比如技能操作中心，增加动手机会。五是减轻对专培学员文书书写方面的要求，仅保留一些确有需要的文书书写工作，让他们有更多时间可以用来学习、提高。六是在平时培训考核中对于外科专培学员必须加强独立手术能力的考核，要求专培期间必须完成一定数量一定难度的手术或者操作。

3.5 加强对师资准入与师资培训的管理

建议建立师资库，明确准入标准与退出机制，加强对师资激励，明确师资责任，从根本上改变专培带教师资“不爱教”“不会教”的问题。在师资准入时候需要强调师资的医德医风、临床带教能力、带教意愿、科研水平以及外语水平等方面的内容。只有进入专培导师库的导师才有资质带教专培学员。其次对师资实行动态管理，各医院管理部门要加强对教学质量的日常监测，对于明显不符合带教标准的师资要进行处理，对于优秀的师资要将其纳入师资库，在绩效考核、职称晋升、年度表彰方面给予倾斜，调动教师的积极性和责任感。再次加强教学文化建设，使全院上下能够将教学作为一项使命而非任务来对待，营造愿学善教的氛围。最后要加强对师资培训的管理。对师资培训班的审核应该更加严格，只有比较合理的课程设置并且认真参加了培训班的才能由行业协会统一制作、发放师资培训证书。特别是要加强对专培基地院长、基地负责人的培训，使他们明确专培的意义，为专培工作打下良好的师资基础。

综上所述，文章主要对专科医师规范化培训管理工作的难点进行了分析，并综合提出优化规范化培训工作的有效途径。专科医师培训工作是培养高素质人才的根本，必须在培训政策、基地管理、考核体系、资源整合、师资管理、培训过程管理、医教协同等方面作为切入点。专培工作刚刚起步，许多方面还不够完善，需要不断加强培训计划，不断实施新举措，不断评估发现问题，不断解决问题，进行持续改进，形成完备的培训体系，最终达到提升医生诊治、科研、人文素质各方面都符合专科医师要求的目的。