晚期胃癌的治疗

孙廷廷，马显赫，杨 雪，韦东群，赵贵芳，齐 玲*

(吉林医药学院:1.2015级临床本科2班；2.病理学与病理生理学教研室,吉林 吉林 132013)

近年，恶性肿瘤发生率正呈逐年上升态势，而消化道肿瘤最为常见。胃癌是常见的消化道肿瘤之一。研究表明，胃癌是由于胃黏膜在一系列破坏、修复、再生过程中，胃腺干细胞受到致癌物质的作用而逐渐变成胃癌[1]。我国是胃癌高发地区，由于胃癌的致死率很高，发现时多已晚期，因此多种治疗方法都不乐观[2]。所以，晚期胃癌的治疗研究就引起高度的重视。以下就治疗方法进行综述。

1 胃癌的姑息疗法

很多晚期胃癌患者失去了手术根治的机会，原因是晚期胃癌具有播散性和转移性，所以只能采用姑息疗法来减轻出血、梗阻、穿孔等并发症的产生[3]，从而延长患者的生存期。姑息疗法包括姑息性手术、姑息性放疗、姑息性化疗。进行手术时，如果能将原发病灶最大限度切除，可以减少肿瘤残留的体积，减轻肿瘤的负荷，提高术后化疗、放疗的效果，当然应根据患者的具体身体情况进行合理的治疗[4]。姑息性手术之后进行化疗，要比只进行姑息性手术效果要好，提高生存率[5]。化疗药物大体有4类：氟脲嘧啶及其衍生物5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥等；紫杉类紫杉醇和多西紫杉醇；铂类奥沙利铂、顺铂[6]；拓扑异构酶I抑制剂伊立替康[4]。联合化疗要比单药化疗效果好，而两药联合化疗的毒副作用相对三药联合化疗较小，因此应针对患者的身体状态选择化疗的方案[7]。进行化疗的方案虽有很多争议，也不被认为是最理想的，但有研究证明化疗确实能够延长患者生命，同时提高生命质量[8]。

近期有一项研究分析了有症状局部晚期胃癌患者使用三维适形放疗技术的结果。研究115例患者，中位年龄为77岁，其中78例(67.8%)患者在接受治疗时伴有转移性疾病，症状指标包括胃出血(89.6%)、疼痛(9.2%)、梗阻(14.3%)。患者接受的剂量范围从8 Gy/次升高到40 Gy/16次。结果显示出血、疼痛和梗阻的反应率分别为80.6%、45.5%和52.9%，其中低生物有效剂量组(≤39 Gy)与高生物有效剂量组(>39 Gy)症状缓解率无统计学差异，但大部分接受三维适形放疗技术患者比未接受治疗患者中位生存期显著延长。说明姑息疗法对于晚期胃癌的治疗有一定的积极意义[4]。

2 靶向治疗

2.1 表皮生长因子受体

表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor,EGFR)存在于细胞表面，EGFR家族的主要成员是HER-2，其过表达与肿瘤的发生密切相关,靶向治疗的主要原理是通过抑制EGFR的激活，从而阻断下游的信号传导，抑制肿瘤的生成。因而采用抗HER-2单克隆抗体(曲妥珠单抗体)来抑制HER-2的激活[9]可以抑制肿瘤的发生。而ER曲妥珠单抗联合CF化疗方案可以延长总生存期，ToGA研究[10]已明确HER-2阳性晚期胃癌患者可从曲妥珠单抗中受益。但是由于每个人的体质不同，并且存在耐药性，因此能使用此药的人不多。2010年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)上分别报告了ToGA实验：曲妥珠单抗联合化疗治疗晚期胃癌的疗效，该方案较单用化疗患者总生存期延长2.7个月，部分缓解从34.5%提高到47.3%，无进展生存期提高了6.7个月。这是第一个能证明靶向治疗能延长晚期胃癌生存时间的国际多中心随机对照Ⅲ期临床研究，将胃癌的靶向治疗推向一个新的高度[11]。

2.2 抗血管内皮生长因子受体单克隆抗体

抗血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor，VEGFR)单克隆抗体是VEGFR-2的受体拮抗剂。肿瘤的发生与血管的生成有很大的关系，血管可以为肿瘤提供生存的营养物质，供应氧气和能量，促进胃癌的发展与转移[12]，而VEGFR单克隆抗体通过与HEGFR-2细胞结合，可阻止其活化，抑制血管的生成，从而有效控制肿瘤的发展[13]。在2013 ASCO发表的研究，是一项针对复发性食管胃癌临床研究。此研究共纳入355例经一线含钻类和或氟嘧啶化疗后进展的转移性胃或胃食管交界腺癌患者，并按比例随机分为Ramucirumab组和安慰剂组。研究结果Ramucirumab显示组和安慰剂组的中位总生存期分别为5.2个月和3.8个月；无进展生存期分别为2.1个月和1.3个月；12周无进展生存率分别为40%和16%[9]。说明此种方法对于肿瘤的治疗有一定的促进作用。

2.3 靶向VEGF的单克隆抗体

贝伐珠单抗是一种特异性靶向VEGF-A的人源化单克隆抗体，在直肠癌、乳腺癌的治疗中起到了很好的作用。但是它存在着很大的风险性，用药后会出现穿孔、出血、栓塞等不良症状[14]，现有的实验结果也不是很理想，并不能提高生存期。有研究表明，此种抗体对于欧美患者治疗的疗效比亚洲患者要好[12]，因此需要进一步深入研究才能确定能否应用于亚洲患者。

3 中西医结合治疗

大多数晚期胃癌患者已经没有了痊愈的机会[1],原因是肿瘤是转移性疾病，扩散快，范围广，很难完全清除[15]，那么只能采取一定的措施来延长患者寿命，减轻痛苦。中医和西医对于同一种疾病会有不同的诊治方法以及治疗方法，当然二者也可以协同对抗肿瘤，很多例子证明结合治疗效果更加明显。中西医结合治疗能提高生存率，西医以手术、化疗、靶向治疗为主，中医主要用中药来调理。

3.1 中药配合手术

晚期胃癌患者术后会出现虚弱、乏力、气血不足等症状，此时运用中药辅助治疗，补脾益气，能明显加速体力恢复、改善临床症状。如吴英举报道：采用加味香砂六君子汤对中晚期胃癌术后巩固治疗，结果：临床症状改善率81.3%，中位生存期18.4个月，1、2、3年生存率分别为81.2%、62.5%、40.6%，中位无进展生存期11.6个月[2]。这则报道说明，中药辅助治疗可明显改善临床症状、延长生存期及无进展生存期等。

3.2 中药配合化疗

化疗作为中晚期胃癌患者治疗的主要手段，虽疗效明显，但也有很大的毒副作用，使病人难以承受，此时合理搭配中药可以起到减毒的作用，帮助患者克服副作用，提高生活质量。王锡恩等报道90例晚期胃癌患者，对照组44例予FOLFOX4方案，治疗组46例在对照组治疗基础上加用自拟健脾散结方(白花蛇舌草、白术、半夏等)，结果两组总效率相近，但治疗组在骨髓抑制、消化道反应、肝功能损伤、周围神经损伤等化疗毒性反应方面的发生率低于对照组(P<0.05)。刘庆林等报道88例晚期胃癌患者,治疗Ⅰ组使用扶正抗癌合剂(当归、黄芪、仙鹤草等)+卡培他滨(为一种口服的抗肿瘤药物)[16]，治疗Ⅱ组使用扶正抗癌合剂，对照组使用卡培他滨，三组对比结果显示治疗Ⅰ组近期客观疗效优于治疗Ⅱ组和对照组(P<0.05)，不良反应发生率明显降低，提示扶正抗癌合剂联合卡培他滨治疗晚期胃癌疗效肯定、安全性较好[16]。同时中药还可配合介入治疗和靶向治疗等，均取得了不错的效果，研究前景广阔。

4 生物免疫治疗

生物免疫治疗包括免疫调节剂治疗，单克隆抗体及其交联物导向治疗，细胞因子治疗，过继免疫治疗，基因治疗等。这些方法虽不能作为主导疗法，但可以起到很大的辅助作用[7]。生物免疫治疗又被叫做生物DC-CIK细胞治疗，就是在体外培养造血干细胞，诱导其分化为树突状细胞，经抗原刺激的树突状细胞将进一步诱导CIK细胞产生杀伤肿瘤细胞的作用[6]。

5 预 防

患者要注意平时饮食，饮食应定时定量，多吃蔬菜水果，少吃或不吃腌菜以及烟熏油炸食物；禁烟限酒，积极治疗癌前病变，象胃炎、胃溃疡等；同时要保持乐观的心态。

6 展 望

晚期胃癌患者遭受着心灵与身体的双重痛苦，患者自身要保持良好的心态，千万不能抑郁，因为那会抑制抗肿瘤免疫应答。同时我们要尽最大努力帮助患者最大限度地减轻痛苦，延长生命期限，提高生活质量。研究出可以使患者痊愈的治疗方法，让生命重获新生。当然这些都需要建立在医学的发展之上，晚期胃癌的治疗方法仍需进一步深入研究与探索，研究出新的、更有效治的疗方法。

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