从条畅三焦气机论治膀胱过度活动症

史颖轩，张 诏

（山东中医药大学，济南 250014）

膀胱过度活动症（overactive Bladder，OAB）是一种以尿急为特征的综合征，常伴有尿频，可伴或不伴有急迫性尿失禁。随着我国进入老龄化社会，膀胱过度活动症的发病率也逐年上升。据统计，膀胱过度活动症的总发病率为6%，且随年龄的增长而增高，41岁及以上人群总体患病率为11.3%[1]。目前该病病因不明。临床上以M受体阻滞剂为一线用药，有效率达75%，但停药复发以及诸多不良反应不容忽视[2]。因此，寻找一种更为可靠的治疗方案十分重要。根据OAB的临床表现，当属中医学“淋证”的范畴。历代医家每多以“肾虚为本，湿热为标”论治[3]，虽收效者众，然乏效者亦不少。汉·华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》中有云“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”皆能致淋。惟有三焦功能正常，通调上下一身之气机，各脏腑相互配合方能水道通调，实现水液正常代谢而淋证自除。

1　三焦气机怫郁为基本病机

1.1三焦气机怫郁，水液代谢失调 人体水液代谢的正常运行有赖于三焦气化功能的正常。《素问·灵兰秘典论》中道：“三焦者，决渎之官，气化出焉。”三焦气化功能正常则精微物质布散于上，浊出二阴，小便自利[4]。或情志失调或感受外邪等导致三焦气机怫郁，气化功能失常，气滞则水不行，水不行则水道不通，如明·张介宾《类经·藏象类》所言“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便”。不论三焦何部气化不利，即可导致水液运行障碍，水郁于下，壅塞尿道，小便时时欲解而无路可去，发为淋证[5-6]。

1.2三焦气机怫郁，气血运行失调 水液上下运行有赖于诸气的升降运动。又津能载气，津得气而得以升降运行，因此气运行的通路必然是津液升降的通路[7-8]。若三焦气机怫郁，无形之邪阻塞水道，津液升降通路不通，清液不得上乘，浊液不得排出体外，清浊混于下则小便或淋漓或点滴而出发为淋证。气为血帅，若三焦气机怫郁则血不行，血不行则为瘀，气滞血瘀，邪阻水道，水道不通，不通则郁，怫郁更甚。所以瘀血等病理产物的形成进一步阻碍三焦气化以及水道通利，导致病情加重[9]。又淋证发病之后，人体正气奋而抗邪，邪正相争。若其人平素体虚，正气不足，感邪之后，邪正相交，正气损耗，虚之更甚，无足够阳气温煦，膀胱气化不利，更加重淋证的临床表现[5]。

1.3三焦气机怫郁，诸脏功能失调

1.3.1上焦气机怫郁，肺失宣肃 肺主行水，肺气功能正常，宣降有权才可将全身脏腑代谢后产生的浊液下输于肾与膀胱，成为尿液之源。故清·唐容川《医经精义·上卷》曰：“肺主通调水道，下输膀胱，其路道全在三焦膜中……故肺与膀胱相隔甚远而实相通。”然肺为娇脏，不耐寒热，易为邪伤。外邪袭肺或内伤及肺，肺失宣肃，水液不能下输其他脏腑，浊液不能下行输于肾与膀胱，发为淋证[4-5]。

1.3.2中焦气机怫郁，脾胃升降失常 脾主中州，主运化水湿。明·张景岳《景岳全书·肿胀》谓：“水惟畏土，故其治在脾。”若涉水冒雨，恣食肥甘，外湿侵袭，内湿丛生，内外互结，伤于中焦脾胃，脾气困顿，运化失司，精浊混杂，水道不清，湿邪下注膀胱，甚则郁而化热，湿热互结于下焦，病为淋证[10]。

1.3.3下焦气机怫郁，肝肾功能失调 肾主水，主司和调节全身水液代谢。各脏腑形体官窍产生的浊液通过三焦下输于肾和膀胱，在肾的蒸腾气化作用下分辨清浊，清者回收，由脾气的转输作用通过三焦水道上腾于肺，浊者化为尿液，在肾与膀胱之气的作用下排出体外。“肝足厥阴之经……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，肝气郁滞，疏泄不及膀胱，三焦决渎失司，水道不通，浊液无路可出，即可发为淋证[11]。全身水液的输布代谢有赖于诸脏协同作用，其中肺、脾、肾、肝作用突出。然其功能的正常发挥是以三焦气机通畅为基本条件[12]。三焦气机怫郁，则水道不通，肺精无以布散，肾气不可上输，脾升清降浊之通路闭阻，肝疏泄不及膀胱，虽各脏病皆可致淋，然论其源头当为三焦气机之怫郁[13-14]。因此，三焦气机怫郁为OAB的基本病机。

2　条畅三焦气机为根本治法

2.1条畅上焦气机，复肺之宣降 若上焦气机不畅，肺失宣肃，治疗上宜清肺而滋其化源也。另“药有气之薄者，乃阳中之阴，是感秋清肃杀之气而生，可以补肺之不足，淡味渗泄之药是也”。明·虞抟《医学正传·淋闭》中提出具体用药：“热在上焦气分，肺金主之，宜用淡渗之药，茯苓、泽泻、琥珀、灯心草、通草、车前子、瞿麦、萹蓄之类，以清肺金之气，泻其火以滋水之上源也。” 余震《古今医案按·卷第六》 ：“朱丹溪治一人，小便不通，医用利药益甚，脉右寸颇弦滑，此积痰在肺。肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下焦之水出焉。”[15]《内经》中有“病在下取之上”“开鬼门，洁净府”之法。临床上以热淋多见，治疗上可循古人“提壶揭盖”法，使肺气开而小便自利。在方中加入杏仁、桔梗、升麻、荆芥、桑叶等轻清升浮之品，宣肺从而消除下焦的壅塞，使肃降有权而水道自调，淋证自除[5]。

2.2条畅中焦气机，复脾胃之升降 如痰饮、瘀血等病理产物阻滞中焦脾胃，水道不通，浊液不可下输膀胱，或中焦虚弱无力运化水湿，治当理气化痰，复脾胃升清降浊之功，或补中益气健运中洲，使脾胃功能恢复正常。故虞抟提出可用二陈汤治疗“痰热隔滞中焦，淋涩不通”之症。若脾气亏虚，清阳不升，中气下陷，精微失于固摄，下流膀胱，州都开合失约，病为淋证，此当用补中益气汤加通草、泽泻，或用四君子汤加煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩[10,16-17]。

2.3条畅下焦气机，复肝肾之功 OAB致病有病势缠绵、反复起病的特点。患者以年老之人居多，病久伤正，所以患者多有肝肾亏虚之虞。唐·孙思邈《备急千金要方·淋浊遗精门医论》曰：“此多是虚损之人，服大散下焦客热所为，亦有自认下焦热者，但自少。”正所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”若其人素体肝肾亏虚，下焦虚寒，无以蒸腾气化，水液无法正常代谢，则病为劳淋。临床治疗上当辨清邪正分争之胜负，补肾同时不忘清利，将调补肾气贯穿治疗始终，使肾气充盛而蒸化推动作用正常，开合有度而小便通[18]，膀胱寒水得以温煦而水道通调。湿热为主者治宜清热利湿，方用八正散、石韦散等少佐补肾之品，可加用金银花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药物；肾虚为主者治宜补肾益气，佐以淡渗药物以清邪热，万不可妄投苦寒清利之品损伤肾气使病势缠绵难愈[6,19-20]。肝气疏泄，气机条畅，则全身脏腑经络之气的运行畅达有序。若肝气郁结会导致津液输布障碍，疏泄不及州都则可发为淋证[21]。另外，现代医学研究证明，女子尿道较男性尿道短且直，更容易受到感染。宋·陈自明《妇人大全良方·卷之九求嗣门》：“妇人众阴所集，常与湿居。十五以上，阴气浮溢，百想经心。”女子的生理特点极易诱使肝脏发生一系列病理表现，小便不利便是其中主要症候。因此，疏肝解郁、调达气机使膀胱气化通调则小便自通。临床可用沉香散、逍遥散、四逆散等加减，药用柴胡、佛手、香橼、香附等。口苦可加龙胆草，尿痛可加琥珀，尿血可加小蓟、白茅根[5,19,21]。

3　病案举例

王某，女，40岁。2016年9月18日就诊于山东省中医院。患者2 d前因与家人争吵生气后出现尿痛、尿频、尿淋漓症状，自服左克及银花泌炎灵效差。4 d前曾于他院就诊，服中药（八正散加减）效一般，现为求进一步治疗遂来诊。诊见：尿痛、尿频、尿淋漓，小腹胀满拘急疼痛，胸闷常太息，纳眠差，大便二三日一行，质尚可。面色晦暗，心情不畅，舌淡红少苔，脉沉弦，尿检无明显异常。3年前因劳累后与人争吵当日出现小便淋漓涩痛症状，3年来每于生气时发作。处方以小柴胡汤加减：柴胡12 g，黄芩10 g，党参6 g，甘草6 g，白芍15 g，青皮6 g，王不留行15 g。3剂，水煎服，1剂/d。嘱服药期间清淡饮食，规律作息，保持情绪舒畅。2016年9月21日2诊：小便通利，诸症皆减轻。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。处方：上方改黄芩6 g，3剂，水煎服，1剂/d。2月后随访，未复发。

按：患者因情志不畅出现小便不利之症状。肝主疏泄，肝气郁结疏泄不及膀胱，下焦气郁，阻塞水道，遂发小便不利之症状。方用小柴胡汤加减，疏肝理气。方中柴胡入肝胆经，配黄芩清泻肝经郁热。肝体阴而用阳，配白芍养阴柔肝，青皮疏肝理气化痰，下焦气机得舒，党参固护中气，中焦气机功能得以正常发挥，王不留行行血通经，甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、活血通淋之功。气顺则水行，三焦气机条畅则小便不利之症自消。

4　结语

笔者发现中医临床辨治OAB存在一定的误区，即一见尿频、尿急等症便着眼于下焦湿热，多投清热利湿通淋之剂。苦寒渗利之品过用容易伤阴，反致邪气留恋不解，临床收效甚微或病程缠绵反复。三焦气机怫郁实为OAB的基本病机之一，临床中不可忽视。整体观念是中医学根本特点之一，从三焦理论出发结合相应脏腑辨治OAB有助于医者从整体把握本病。临床除应重视湿热等病机外，尤须辨清三焦何部气机怫郁最甚，予恰当方药条畅其气机重点施治，方能发挥中医整体观念优势，从而提高中医药防治OAB的总体疗效。