高金亮教授“因滞致虚、因虚夹邪”理论探讨及应用

董洪飞

（天津市滨海新区中医医院，天津 300451）

高金亮（1939—2012年），男，教授，主任医师，享受国务院政府特殊津贴，天津市政府授衔专家，全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师，国内著名脾胃病专家，尤善治疗慢性萎缩性胃炎。高老根据多年的临床经验，结合脾胃病的生理病理特点提出了因滞致虚，因虚夹邪的致病理论，并将其应用于慢性萎缩性胃炎的诊疗中。笔者导师刘华一教授师从高金亮先生，有幸跟随导师进一步学习高老学术思想，现将跟师所得报告如下。

1　西医对慢性萎缩性胃炎的认识

慢性萎缩性胃炎（CAG）是消化系统常见病，是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴有幽门腺化生和肠化生，或有不典型增生为特征的慢性病。中医虽没有慢性萎缩性胃炎的病名，但根据胃脘部疼痛、胀满不适、呕吐、食少纳呆等临床表现与中医的胃痞病、胃脘痛、呕吐等病有相近之处。我国自开展纤维和电子胃镜检查以来，CAG检出率占胃镜受检患者总数的7.5 %～13.8 %[1]。Correa[2]曾提出了正常胃黏膜—慢性非萎缩性胃炎—慢性萎缩性胃炎—胃黏膜肠上皮化生—异型增生—黏膜内癌—浸润性癌的模式。所以目前很多医家认为有效控制和治疗慢性萎缩性胃炎是降低胃癌发病率的有效措施。根据国家卫生组织的调查发现，20～50岁年龄段的人慢性萎缩性胃炎的发病率为10 %左右[3]。报道称，80 %的中重度慢性萎缩性胃炎患者体内可检测到HP抗体[4]。胃黏膜表面存在碳酸氢盐屏障，可以防止H+对胃黏膜造成破坏，过量的胆汁反流容易导致此屏障发生改变。邱位文等[5]认为NSAIDs能够引起胃黏膜损伤，应该给予重视，正确使用非甾体类抗炎药，以减轻其对胃黏膜造成的损伤。罗晓霞[6]用莫沙必利联合瑞巴派特治疗248例感染HP的慢性萎缩性胃炎患者，临床总有效率为94 %。岳玉武[7]用抗幽门螺杆菌药物联合摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎伴轻中度增生的患者疗效优于单纯使用抗幽门螺杆菌药物治疗。但是临床上西医尚未发现治疗CAG的特效药。近年来，中医药治疗慢性萎缩性胃炎的疗效得到了患者的认可，特别是在减轻患者临床症状，消除痛苦甚至扭转胃黏膜萎缩和肠上皮化生方面有着举足轻重的作用。

1.1从中医角度认识脾胃生理 脾胃为后天之本，胃主受纳，脾主运化，使水谷精微化生气血，谷气上升，元气得以充沛，共同支持人体的生长发育和生命活动。纵观古代医家对脾胃的认识，胃主纳食，脾主运化；脾气以升为健，胃气以降为和；胃为阳明燥土，喜湿恶燥，得阴自安，脾为阳明湿土，喜燥恶湿，得阳始运。叶天士倡导脾胃分而论治，创立了胃阴学说，重视养胃阴。在《脾胃论》中李东垣阐明，脾阳充足，得以升发，清气谷气才能上升，元气才能充沛，内外邪不致患或虽病亦得愈[8]。他认为脾胃之病重在补脾阳，创立脾阳学说。高院认为脾胃的生理特点看似是相对的，殊不知正是这种一升一降，一湿一燥，一阴一阳的相互配合，互相制约，才能使得脾胃功能得到更好地发挥。

1.2不同医家对慢性萎缩性胃炎的认识 本病的发生多与外感六淫、饮食积滞、气滞血瘀、脾胃虚弱等因素有关。脾胃虚损，功能失调，津液运化不及则成水湿，水谷不化则成积滞，日久则气滞血阻，胃络瘀滞，最终导致气不布津，血不养经，胃失滋润荣养，胃腑受损，胃液减少，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎[9]。不同医家对CAG的认识也有所不同。有的医家从李东垣的“阴火论”辨治慢性萎缩性胃炎，认为脾胃元气亏损，升降不当，脾湿下陷，导致“阴火”上冲，损伤胃络，治疗以清热泻火、滋养胃阴为主。张声生[7]教授认为该病以脾虚为发病之本，致病之标多为气滞、血瘀、湿阻等，病机的关键是因虚因滞致瘀，瘀热交结，从而提出虚、毒、瘀的致病观点。治疗在整体辨证的基础上结合临床胃镜表现，以健脾益气、祛瘀清热为主导。杨晋翔[10]教授认为慢性萎缩性胃炎在脾胃亏损的前提下出现胃阴亏损和胃络瘀阻，导致胃失于滋润濡养，从而加剧胃腺体萎缩的程度。谢晶日教授认为，慢性萎缩性胃炎发生的基础是脾胃虚弱，病理关键在于瘀血，临床上常有肝郁及气阴不足的表现。瘀而化热成毒，损伤局部血络，导致胃黏膜损伤加剧，进而出现萎缩的表现[11]。刘敬霞[12]教授强调治病求本，以补气健脾、升清降浊为治法，以专方补中益气汤加减治疗。沈洪教授从气虚血瘀的角度辨证论治。他认为本病虚实夹杂，本虚标实，疾病的发生离不开气虚血瘀。以本虚为主多健运脾胃，益气养阴，温阳补气；以标实为主者可活血化瘀，清热利水化湿[13]。沈教授认为脾胃贵在运不在补，力求气血同调，健运相济。河北名中医李佃贵教授从“浊毒”角度论治CAG。认为浊邪易阻遏气机损伤阳气，常兼夹毒邪致病，毒邪易伤气阴，在致病的过程中又容易使水湿成浊，进而出现毒浊相兼致病的现象。浊毒郁滞不散，胃络损伤日久瘀阻，气不布津，胃络失养则腺体萎缩不能得到及时的扭转而出现上皮化生。在治疗方面应看清浊毒黏腻难去的本质，分清轻重缓急祛浊解毒，同时顾护胃气[14]。甘肃省名中医王道坤教授认为本病的关键在于瘀阻脉络，在治疗上提出了补虚消滞、疏肝和胃、滋养脾胃、健脾化湿、活血化瘀的治疗原则[15]。

2　高金亮教授“因滞致虚、因虚夹邪”理论探讨

高院曾承担国家“七·五”攻关课题，主要致力于CAG的临床及实验研究。以多年临床经验为依据，提出了因滞致虚、因虚夹邪的病机演变规律。因滞致虚、因虚夹邪的学术思想主要从疾病的病因病机入手，注重内外因，辨证论治，着重于对滞、虚、邪的认识。治疗上以滞而通之、虚则补之、夹邪则祛之为切入点，擅用补虚、理气、活血、化瘀之法，根据临床证型不同提出了益气行消法和养阴行消法。

2.1因滞致虚 此处高院所说的“滞”并非单指一物一事。结合脾胃的生理功能，主受纳运化，升降气机，故凡是能使脾胃正常生理功能受损的皆可能是导致“滞”的原因。正常情况下，脾胃升降得宜，气血化生有常，胃阴脾阳相互制约，相得益彰。若一方有所盛衰，调节不当，则邪气可乘虚而入。邪气不盛，脾胃尚可通过自身调节给予消除，一旦脾胃虚弱，纵使邪气不盛，亦可产生病变，这其实就是一个正邪相争的过程。滞在此处可为气滞、食积、血瘀、湿邪、痰饮等，无论有形无形，凡是能使气血津液运行失常出现瘀阻不通之象的皆可归于滞。脾胃虚弱可出现痰饮水湿等壅滞之象。肝协助脾胃进行水谷精微和津液的输布，肝气郁滞则可导致运化减缓或停滞，出现食积、痰饮水湿甚至血瘀。若饮食不节，超出脾胃的运化能力之外，或排泄不及时则出现食积。久病入络，气病及血可见血瘀。《脾胃论》中李东垣曾说“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[16]。同时高院曾指出本病多为本虚标实，出现滞塞不通的根本原因是脾胃虚弱。随着滞的加重，可出现脾胃运化和气血化生不及，最终使得全身出现虚象。因此着重于探寻滞的同时要时刻顾护脾胃之气。此处虚可有多种理解。一则可能是指脾胃本身的虚损。因为滞的存在，加速脾胃本虚的表现；二则脾胃本不虚，由于滞导致气血运化不足反作用于脾胃，最终导致虚损，临床上可有食少纳呆、饥不欲食、脘腑冷痛、胀满不适等多种虚实夹杂的表现。同时虚也并不局限于脾胃的虚损，可因脾阳虚而导致心肾阳虚，胃阴虚而导致肝肾阴虚，化源不足而出现全身的气血两虚等。综上可见，因滞致虚是对疾病发展过程的一个概括，这是一个由实到虚和虚实夹杂的发展过程。

2.2因虚挟邪 古人云：“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚。”人体本身已经处于虚损的状态，正气不足邪气自然更容易侵袭，这就使得虚而夹邪。在《脾胃论》中李东垣亦有阐明，脾阳充足，得以升发，清气谷气才能上升，元气才能充沛，内外邪不致患或虽病亦得愈[17]。邪的产生可有多种原因：可能由于恰逢季节转换，六气某一方偏盛转为六淫而致邪，可为素体伏邪（痰饮水湿等）妄动而致，可为肝气过旺出现土虚木乘。如果将因滞致虚和因虚挟邪辨证来看，这其实是对疾病病机正反2个方面进行的概括。因滞致虚可能是由实致虚，即人体正气不弱，但是邪气太强，此处邪气就是滞。因虚夹邪可能是由虚致实，人体正气已经虚损到一定程度，才招致邪气的侵袭，此处的滞即是标实的表现，虚则指出了慢性萎缩性胃炎虚的本质。王永炎院士对治疗脑血管病曾提出虚气留滞的理论，他认为脑血管疾病多是因为年老体弱，元气亏损（虚气），或因情志所伤、气机郁滞，瘀血痰浊阻塞，（留滞）耗伤气血而发病。因此尽管其病机复杂，单用虚气留滞观可将其病机概括为虚气和留滞两端[18]。仔细揣摩高金亮教授的因滞致虚、因虚挟邪理论和王永炎院士的虚气留滞理论有异曲同工之妙。思之高金亮教授的用意是在指导我们看清疾病发展的本质，在辨证论治的基础上对疾病的不同阶段要有所侧重。

2.3滞而通之，虚则补之，挟邪则祛之 《黄帝内经》中曾说过“气不通则血不流，血不流，则水不排，水不排则毒瘀滞”。这将人体气血津液的流动比作水流，而气对人体津液的运行起到推动和温煦作用，水流无所阻塞则畅通。气行不畅，血不流，水不排，而出现瘀滞，邪毒则顺势而生。滞出现的前提是不通，故高院认为出现滞留之时应该通之。因滞致虚在通之的基础上也应该看到虚的存在，虚则补之。补讲究轻重得宜，补之太早可能留邪，补之太过反而加重瘀滞，补之不及则邪盛病重。挟邪则祛之是针对因虚挟邪而言。因虚挟邪的观点提醒我们既要重视患者本身的虚损，又不能忽略挟邪的事实。高老临床发现，疾病发展的过程中很少有单纯的虚证。因正虚则邪乘，日久必化热伤阴，久病入络，络瘀则血阻。这也进一步论证了病无纯虚、方无蛮补的观点[19]。

3　高金亮教授临床治疗思想探析

针对CAG的疾病发展特点，高院认为滞为标，多为食积、痰饮、水湿、气滞、血瘀等，治疗过程中多采用消法，即化食积、消痰饮、祛水湿、行气滞、活血化瘀等。而虚为本，临床辨证以阴虚、气虚为主兼见阳虚、血虚等。在疾病的后期，阴虚和气虚的表现会更加明显。根据多年的临床经验，高老将其归结为气虚挟瘀型和阴虚挟瘀型，最终提出了益气行消法和养阴行消法。

3.1益气行消法 高老指出，有些病人在CAG的初期主要以气滞为主，气滞日久则瘀阻出现，气滞血瘀后期容易发展为气虚血瘀。高老认为疾病的初期病在经在气，久则入络伤血，因此从久则从瘀论治的角度出发提出了益气行消法。只有脾胃之气健旺，元气才能充沛，生机才能旺盛，人亦少见气虚体质[20]。首先恢复脾胃运化功能，使得全身气血津液得以正常的输布运行，进而消除瘀阻，扶正祛邪。益气行消法以黄芪、人参、丹参、厚朴、莪术、姜半夏、半枝莲等临证加减用药。

3.2养阴行消法 在CAG的诊疗过程中关键是在辨证论治的基础上恢复脾胃的基本功能，使得脾胃升降、阴阳运化受纳处于一个平衡的状态。胃之阴液与胃阳相对而言可以看成是人体津液分布于胃的部分，主要起到滋润濡养的作用。胃阴不足则水谷不能及时腐熟得以运化，水谷积滞日久化热，火热灼伤胃络导致出血瘀血。一方面胃络本身缺乏阴液的濡养，另一方面水谷不能及时化生气血补充阴液的不足。临床上可见萎缩、颜色变浅的胃黏膜，瘀阻严重者可见不典型增生。以阴虚夹瘀型为主者高老采用养阴行消法养脾胃之阴液同时进行化瘀行滞，通常用太子参、黄精、天花粉、莪术、虎杖、山慈菇等临证加减。

4　小结

基于津沽名医高金亮教授因滞致虚、因虚挟邪的理论对慢性萎缩性胃炎的病因病机和辨证用药特点等进行阐述和分析。在中医基础理论指导下从滞、虚、邪的角度认识慢性萎缩性胃炎发展和治疗特点，以益气行消法和养阴行消法为主，在不同阶段采用不同的治疗原则。在整体观念和辨证论治的思想指导下，专方专治同时灵活加减以求事半功倍。高师的益气行消方和养阴行消方现已经制成院内制剂胃转安一号和二号，临床效果明显，为中医药治疗慢性萎缩性胃炎提供了新的诊疗思路。学习高师学术经验，不应拘泥一法一方一药，要学会融汇贯通，举一反三。