诸病乱投 百药杂陈 皆属于医——中医对医源性疾病的辨治思路

林轶群，赵锡艳，逄 冰，刘红梅

（1.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.国家康复辅具研究中心附属康复医院，北京 100176）

早在人类的医疗行为开始时，医源性疾病就随之而产生。某些医源性疾病的发生是医务人员在诊治过程中的不当行为而引起的。因此仝小林教授提出“诸病乱投，百药杂陈，皆属于医”，以警示医务人员小心谨慎，避免导致此类疾病。同时还有部分医源性疾病不可避免，比如长期大剂量应用糖皮质激素而产生的不良反应。笔者以糖皮质激素为例，探讨中医学对特定医源性疾病的认识方法及辨治思路。

1　疾病概述

1.1定义 医源性疾病的概念至今尚无定论，但学界对其认识基本相同。如《医源性疾病学》[1]所作定义：“在治疗疾病的过程中，由于某些因素引起新的疾病，或加重原疾病，甚至招致死亡，这些都属于医源性疾病。”也有学者[2]认为，目前医源性疾病的定义过于宽泛，需要缩小其范畴。如其中的误诊学已经形成一门具有自身体系的独立学科，应从中分离出来。又如《医疗事故处理条例》明确6种情形不认定其为医疗事故，但其从定义上却仍属于医源性疾病范畴，这在法律上会使医务人员陷于不利之地。此外，从定义上看，医源性疾病之“医”属于治疗疾病这一行为，但某些医疗行为不具治疗性，没有明确的疾病对象，如美容整形、养生保健，在该过程中所引起或加重的疾病也需要考虑是否归属于医源性疾病。

1.2源流 《左传·昭公十九年》载：“夏，许悼公疟。五月戊辰，饮大子止之药，卒。”这或许是我国历史上最早记录的1例医源性疾病。而在中医学的经典著作《黄帝内经》中也有许多关于医源性疾病的记载。如《刺禁论》对各种针刺导致的损害作了详细的论述，《疏五过论》论述了诊断不清易导致的失治误治等。《难经》则对不辨虚实阴阳、火上浇油之误治进行了问难：“阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足而益有余。如此死者，医杀之耳。”《伤寒论》中更是载有许多经误汗、误吐、误下、误针等误治后的病形以及许多误治后的治疗方法。如“伤寒十三日不解……此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也”。金代《儒门事亲·服药一差转成他病说》则痛陈了对类证不予鉴别，妄自用药而反致他病的“相袭之弊”。清代程国彰则在《医学心悟》中编撰了医中百误歌，以歌诀的形式总结了医患双方在医疗过程中容易犯下的错误，列于开篇以警世人。

现代医学中，医源性疾病（iatrogenic disease）的概念最早在1972年由皮·佛·底·阿西底提出[3]，意为“因医生治疗而引起的疾病”。其后一般是分散于各科中论述本科相关的医源性疾病，如皮肤性病学中的药疹、外科学中的各类医源性损伤等。

1.3分类 医源性疾病所涉范围极广，跨越临床各科，涉及各种检查与治疗措施，大致可分为诊断性和治疗性医源性疾病2大类。“诸病乱投”往往属于诊断性医源性疾病，而“百药杂陈”则与治疗性医源性疾病相关。详究之则可分为10类[4]：1）防病性医源性疾病，如给患结核病的患儿接种卡介苗所引发的组织坏死；2）精神性医源性疾病，如不适当地告知肿瘤患者患上恶性肿瘤可能会加重其病情；3）诊断措施性医源性疾病，如胸腔穿刺、腰椎穿刺等各种穿刺术造成的损伤；4）误诊性医源性疾病，如将胃食管气道反流误诊为慢性支气管炎延误治疗而致病情加重；5）误治性医源性疾病，如各类腹腔手术后引起的肠黏连；6）药物性医源性疾病，如糖皮质激素引起的医源性肾上腺皮质功能亢进症等；7）器材性医源性疾病，如质量低劣的针灸针易在患者肌肉紧张时断针；8）护理性医源性疾病，如久病卧床患者护理不当而生褥疮；9）交叉感染性医源性疾病，如器械消毒不彻底而用于多位病人引起的交叉感染；10）自医性医源性疾病，患者未经正规医疗机构诊治而盲目选择某些方法自行医治而使疾病加重。

因篇幅有限，下文以糖皮质激素为例，探讨中医学对与其相关的医源性疾病的认识及辨治思路。

2　病机阐述

糖皮质激素类药物作用范围极广，作用效果复杂，而且随其剂量不同，作用效果也不尽相同。临床因其作用效果显著常常被滥用。长期大剂量应用糖皮质激素类药物以及减量或停药过快易致多种不良反应，而在不规范应用时不良反应更易发生。研究其不良反应的病机，首先要对其不良反应的表现与影响进行全面了解。

糖皮质激素的不良反应有：1）医源性肾上腺皮质功能亢进症，典型表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖以及皮肤变薄、多毛、浮肿等，同时可出现低血钾、高血压、糖尿病等；2）诱发或加重感染；3）消化系统并发症：诱发或加重消化系统溃疡，甚则引起消化系统出血或穿孔；4）心血管系统并发症如高血压及动脉粥样硬化等；5）骨质疏松、肌肉萎缩以及伤口愈合迟缓等；6）偶可诱发精神失常，促使癫痫发作，大剂量可致儿童惊厥，此外还有停药反应及反跳现象。

其影响作用如下。1）影响物质代谢：①促进糖异生，减少葡萄糖分解，降低机体对糖的利用及其对胰岛素的敏感性；②促进肝脏外的蛋白质分解，使肝脏外蛋白质分解的氨基酸转运至肝脏内，使肝脏内蛋白质增加，血浆蛋白也随之增加，大剂量应用激素时还有抑制蛋白质合成的作用；③促进脂肪分解，并在胰岛素促进脂肪合成的作用下使皮下脂肪重新分布；④对电解质的作用：保钠排钾，提高肾小球滤过率，拮抗抗利尿激素，减少肾小管对水的重吸收而有利尿作用，减少钙在小肠的吸收，同时抑制肾小管对钙的重吸收，使血钙降低。2）血液系统：刺激骨髓造血，使血中红细胞、血红蛋白及血小板数量增加，但大剂量时可缩短凝血时间。此外，激素还可刺激骨髓中中性粒细胞释放入血，但却会降低其功能，并减少血液中淋巴细胞及嗜酸性粒细胞数量。3）循环系统：兴奋心脏，增强心肌收缩力及血管紧张度，降低毛细血管通透性。4）消化系统：促进胃腺分泌胃酸及胃蛋白酶原。5）运动系统：抑制成骨细胞，使骨中胶原合成减少，促进骨基质和胶原的分解。6）神经系统：提高中枢兴奋性。7）退热作用。8）抗炎作用。9）抑制免疫与抗过敏作用。10）抗休克作用。11）允许作用。

可以发现，糖皮质激素与中医“肾”的作用极其相似，具有温肾助阳、启阴布液的功效，并具有少火生气、壮火食气的特点。肾具有主生殖、藏精，主水，主骨生髓等生理特点，而糖皮质激素与之相似的有促进生长发育，促进生殖系统发育成熟，对水盐代谢的调节，对骨骼的影响等作用。以下从其对功能系统及物质代谢两方面的作用来分析其药性。

糖皮质激素对功能系统的作用可从温肾助阳、少壮之火的角度来理解：肾主骨生髓，糖皮质激素能温助肾阳，加强肾的气化功能，刺激骨髓造血；脑为髓之海，足少阴肾经与膀胱经、督脉相连而上贯于脑，故糖皮质激素可温肾助阳而起到兴奋中枢的作用；糖皮质激素的抗休克作用则属于回阳救逆之效；此外，其促进胃液、胃蛋白酶原的分泌，增加食欲等亦是补火生土的表现。上述作用皆属激素少火生气的特点，若其剂量过大而成壮火则反生诸弊。糖皮质激素使伤口愈合迟缓，又使中性粒细胞功能减低，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少，表现为免疫功能减弱而易发感染等，皆为壮火食气而见气虚之象。糖皮质激素抗炎、抑制免疫、抗过敏之效，皆由其壮火食气，使机体功能减退，无力产生炎症、免疫、过敏等反应。另一方面，壮火内炽，热极生风，易使阳常有余之小儿发生惊厥，火热上攻则易生溃疡、穿孔诸病。

其对物质代谢的作用则可从激发肾阴、启阴布液的角度理解：糖皮质激素使血糖升高、蛋白质分解、脂质重新分布、水钠潴留等，即是其激发肾阴、启阴布液，使全身阴液重新分布的结果——使得“有形之阴”（肌蛋白、皮下脂肪）重新分布于头面躯干或化为血液中“无形之阴”（血糖、血脂、血浆蛋白）。因此糖皮质激素虽温肾助阳，却也能治疗干燥综合征这类阴伤之证，以其一体而两用，正如肾为水火之宅，阴阳相济，自能阴得阳升而泉源不竭。但其启阴而不滋阴，终为饮鸩止渴，久则耗伤真阴而见肌肉萎缩、骨质疏松等症。

因此，长期大剂量应用糖皮质激素者早期常表现为火热偏盛之象；火热伤阴耗气，故中期常表现为阴伤、气伤之象，又因糖皮质激素能激发肾阴，所以阴伤表现更为明显；阴损及阳，晚期则多表现为阳虚或阴阳两虚之象（需要注意的是，因人体质有异，此处早中晚期在不同人之间所表现的时间长短并不完全相同）。

此外，现代医家对糖皮质激素还有不同的认识，现代医家虽以肾为中心认识糖皮质激素，但在具体细节上则各有不同。如张金良[5]、吴斌[6]等认为激素为纯阳之品，其主要表现为体内分泌时的“少火生气”（内源性）和临床用药时的“壮火食气”（外源性）。郑登勇等[7]则认为，因为激素对自身免疫性疾病、重症感染、中毒性休克等属于热毒炽盛、湿热证者有显著疗效，所以激素起生理作用时虽为纯阳之品，但在其发挥药理作用时则有苦寒之性。黄涛亮等[8]从圆运动气一元论的角度考虑，认为激素“少火生气”的作用基础在于调动肾阳，通过增强肾中阳气的生发与升发，加强六气特别是厥阴风木的升发之力及阳明燥金的敛降之力而产生作用。此外，傅文录[9]针对激素生理作用及不良反应阐述了肾虚说、燥邪说、瘀血说、少阳气滞说、肺郁说、瘀胀说、湿热说及耗伤正气说等多种观点，并以标本统论诸说，认为肾虚为本、诸证为标。

3　治疗

火热偏盛而见精神亢奋，烦躁易怒，恶热喜凉，口干喜饮，面红目赤，消谷善饥，反酸烧心，大便干结，小便黄赤，惊厥抽搐，痈疖肿痛甚或溃破流脓等，舌绛红，苔黄燥，脉数有力者，当清热解毒，直折其热势。在药理上，沈自尹[10]发现同时应用知母和激素可一定程度地拮抗激素对动物肾上腺皮质的抑制作用，同时升高血浆皮质酮浓度，抑制肾上腺皮质萎缩。临床上王锦鸿[11]用五味消毒饮加减治疗使用激素后复加感染者。高显涛等[12]以凉血解毒汤治疗激素性皮炎，均有较好疗效。

阴伤而见口燥咽干，五心烦热，目涩颧红，潮热盗汗，饥不欲食，嘈杂不舒，多梦失眠，肌肉萎软，骨质疏松，齿摇发脱，小便短少，大便干结，女子经量减少，舌红少苔或无苔，脉细数者，当滋阴填精，制其火燥。药理上，查良伦等[13]发现了生地黄可防止单独使用激素时家兔出现下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能的变化，使HPA轴的调节处于相对正常的功能平衡。临床上，曹恩泽等[14]以知柏地黄丸加益母草、蒲公英、白花蛇舌草治疗激素不良反应。

气耗而见体倦神疲，少气懒言，面白少华或萎黄，大便溏薄，自汗恶风，易于外感，伤口久不愈合，动则诸症加重，舌淡嫩，脉虚弱者，当益气固本，防其耗散。药理上，李炳如[15]观察发现四君子汤有明显拮抗强的松对大鼠肾上腺皮质功能抑制的作用。临床上，陆纯[16]应用红参、三七防治激素治疗重症肝炎时产生的不良反应。吴丕中[17]以益气滋阴药（六味地黄汤加黄芪、白术、白芍、龟板、五味子）治疗激素不良反应。阳虚而见畏寒喜暖，肢冷蜷卧，面色 白，口唇淡紫，口淡不渴，面浮肢肿，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力者，当温肾助阳，补其虚损。药理上，邝安堃教授[18]发现温肾助阳中药能纠正肾阳虚动物模型（由外源性激素抑制肾上腺皮质功能造成）的病理生理变化。沈自尹等[19]研究发现，淫羊藿总黄酮能明显提高由氢化可的松造成的内分泌免疫抑制模型大鼠HPA轴的分泌。临床上，雷震甲等[20]用益气温阳药（生甘草、人参、黄芪、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、锁阳、炙附子）协助长期应用激素的患者撤减激素，长期应用激素引起的精神异常、眩晕、肥胖、多汗等。沈继泽[21]用金匮肾气丸治疗均取得良好效果。

4　小结

仝小林教授[22]认为，糖皮质激素的应对策略为“增一毫若斗牛冲天，少一厘则如泥瘫软，肾火亢取知柏地黄，命火衰择龟鹿二仙”。在直折肾火时需要兼顾滋肾阴、清湿热，即以知母折肾火，生地滋肾阴，黄柏清湿热。而在温肾阳时亦需兼顾阳损之来路，即火热、阴伤，因而选用二仙汤加龟板、鹿角，以方中龟板滋阴、知柏清热以断阳损之来路。