海派名医童少伯治疗湿热病经验

袁杭海，何立群

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

童少伯（1906—1987年），字德渊，江苏溧阳人。年轻时师从丁济万先生，深受孟河丁氏医派影响，行医数十载，著有《有见必录》《随笔录》等专著，是海派名医的代表人物。童老继承丁氏思想精髓，在治疗“湿热”病上传承丁氏医派精髓，对于湿热病发病转归机制及遣方用药经验独到，现将其临证经验总结如下。

1　病因病机认识

湿热病发病大体是感受湿热之邪所致，好发于夏末初秋之际，具有明显季节性。此时气候炎热，加之湿邪为患，湿热交蒸极易中病。同时南方历代医家多认为湿热病发病内外相合，即薛氏所谓：“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至， 内外相引，故为湿热。”[1]薛氏同时提出“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[2]。叶天士云“外邪入里，里湿为合”；吴鞠通亦谓“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”[3]。《经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”湿热之邪发病，大多人体正气不足，素体偏虚，易于感受湿热之邪，侵袭人体，且湿为阴邪，其性黏滞，湿热交蒸，缠绵难愈，往往导致患者病程绵延，素体阴阳俱损。童老同时强调湿热病的地域性，认为南方潮湿闷热，患者素体偏气虚阳虚。经中有云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”患者多阴阳俱虚，实为难治[4]。童老师承丁氏医派，丁氏医派对于湿热病解释为湿温之邪常表里兼受，其势弥漫，蕴蒸气分最久，湿与温合，其性缠绵难解，症情错杂[5]。童老纳百家之学，成一家之言，对于湿热病发病机制提出了自己的治疗观点。童老认为，湿热之病，其本在脾，脾为后天之本，主运化水湿，脾健则水湿自去，且脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，脾虚是诱发该病的先天因素，同时伴随疾病的始末。患者因素体脾虚，水湿无以运化，水湿内侵蕴而化热，内生湿热困阻中焦，加之外感湿热之邪，侵袭腠理，湿热相合困阻中焦脾胃。同时童老强调辨证论治因时制宜，因地制宜。考虑南方之地常年气候炎热，雨湿偏多，湿热之气较重，此地患者普遍素体脾阳偏虚，患者热象往往不重，湿邪征象明显。薛生白云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”[6]童老同时强调对于湿热病患者虽素体脾阳不足，内生湿邪，外感湿热淫邪是病程的主要原因，同时虽其本在脾，但病程后期多累及于肾。肾为水之脏，肾主水液，水湿太过，累及肾阳，临床上常常表现出上实下虚之证候，湿热与虚证并见，可谓虚实夹杂，大实有羸状，至虚有盛候。所以童老特别重视患者素体情况，审证查因，随证治之。

2　湿热病治疗特色

2.1善用淡渗利湿之品以利水湿 童老通过总结丁氏治疗经验，加之自己多年临床经验，在治疗湿热病上强调攻补兼施，通过扶助人体正气来去除邪气。临床上潜方用药擅长清热以化湿，健脾以利湿，用药上忌用苦寒大泻之品，善用芳香淡渗利湿之品，通过扶助正气以祛邪，强调脾胃对于湿热病程转归的重要性。童老认为湿热病病程缠绵主要是湿邪为患所致。中医认为湿为阴邪，其性重着黏滞，潜方用药当首先考虑祛湿为要。正如吴鞠通所说：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”[6]辨证时注意患者素体情况、湿热轻重随证加减用药。临床上童老善用茯苓，也就是我们常说的白茯苓。《本草纲目》：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”[7]茯苓主要有淡渗利湿之功效，此外还具有健脾宁心安神之功效。现代医学研究发现茯苓素是利尿消肿的主要成分，茯苓素能激活细胞膜上Na+、K+、ATP酶，而ATP酶与利尿有关[8]。茯苓利水渗湿，同时健脾化湿，脾健而水湿自去。同时配以薏苡仁、大腹皮、滑石以增利水渗湿之功效。古人曾说湿在上焦当发汗乃愈，湿在下焦当利小便。朱丹溪认为制湿不利小便非其治也。同时童老用药喜用冬瓜仁，《食经》中说冬瓜仁可利水道，去淡水。童老强调，湿热起病，病程缠绵，湿邪为要，应当首要考虑去除湿邪。患者素体偏虚，应当予淡渗利湿之品，使水湿自化，且不伤人体正气，若大用利水，久用伤正，脾胃无力运化水湿，使水湿困阻中焦，久则湿热攻占下焦，导致三焦水湿运化无力，旧病缠绵，更难去除。

2.2善用芳香之品以化水湿 童老考虑患者素体阳气不足，脾阳偏虚，潜方用药善用大量芳香化湿之品，方中可见大量藿香、佩兰、砂仁、豆蔻。章虚谷云：“湿气感于皮毛，须解其表湿，使热外透易解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。”[9]此类药物大多具有气味芳香，性偏温燥，多入膀胱、脾、小肠经，有利水渗湿、利尿通淋、利湿退黄之效。芳香化湿药物通过醒脾化湿，同时此类药物含有大量挥发油，中医药性归经多属辛味，辛能散能行，不仅可使水湿从小便而去，还可通过发汗而化湿邪。邱赛红等[10]实验研究发现，通过给湿邪困脾的大鼠芳香类药物灌胃，使血清胃泌素增加，胃肠动力加快，使湿邪困脾模型鼠症状得到缓解，认为芳香类药物可以治疗湿邪困脾的症状。藿香、佩兰等芳香类的药物使用不仅具有化湿行气之功效，其芳香类挥发油可以醒脾以助健脾。南方地处湿热之地，患者往往脾虚失运，食欲不振。芳香油走窜醒脾，可使脾虚得健，通过摄纳增加水谷精微物质以健脾化湿。《药品化义》[11]中云：“藿香，其气芳香，善行胃气，以此调中，治呕吐霍乱，以此快气，除秽恶痞闷。且香能和合五脏，若脾胃不和，用之助胃而进饮食，有醒脾开胃之功。辛能通利九窍，若岚瘴时疫，用之不使外邪侵，有主持正气之力。”

2.3温补脾阳以利水湿 童老认为患者大都素体脾虚，内湿困脾，导致脾阳不振，所以童老临证时往往运用党参、白术、黄芪之品，意在补中益气、健脾化湿、温运脾阳而水湿得除。吴鞠通云：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。”[12]然吴氏在泻心汤中好用人参，意在补虚。童氏却认为南方地处湿热之地，用药不宜峻猛。由党参替之。党参者味甘，性平，具有补中益气健脾之功效。白术，童老用药好用炒白术，意在加强燥湿健脾、健脾益气之功效。黄芪味甘，性微温，具有健脾益气之功效，同时还具有利水之功效，通过利小便而去水湿。王收宝等[13]研究认为，心房利钠肽抵抗是肾病大鼠水钠潴留的关键机制之一 ，ANP与ANP受体结合可以产生cGMP，能抑制水钠重吸收 ，cGMP能被磷酸二酯酶灭活而失去作用，因此PDE5 异常增高是ANP抵抗的重要环节。黄芪水提物能显著抑制PDE5的 活 性，从而改善ANP 抵抗而达到利尿效果。 但是健脾之药大多性味偏温燥，湿热病运用时，童老十分注意该类药物的使用方法。黄芪、白术之品性味温热，药量不过二钱，往往根据患者病情单独使用。患者素体气虚较重，湿热之邪不重，可用黄芪配以陈皮、枳壳补气行气，使补益不黏滞。患者若湿邪较重，往往用炒白术，辛燥祛湿，且具有芳香醒脾、健脾化湿之功效。党参性平，用于患者本身热邪尚未去除，且机体虚弱，不宜用剧烈的补气之品。童老用药不拘泥于寒热温凉、四性五味，在湿热病中大量运用补气健脾药，同时配以陈皮、瓜蒌皮、半夏、桂枝、丝瓜络等行气走窜之品，可谓用药独到，胆大而心细，功效甚宏。

2.4清热养阴以化湿 脾喜燥而恶湿，以运化水谷、制水为事，湿胜易反伤脾土[14]。脾虚湿热为患贯穿疾病始末，童老在用行气、补气、升散之品同时充分考虑此类药物辛温走散之性，对于湿热病如不用药物制约其性，只会使热淫更甚，湿邪困阻三焦，导致患者阴阳俱损，气血俱亏。但是童老认为，湿热病过用苦寒之药如石膏、知母之类，方用白虎、龙胆之方，不仅不能去除湿热，反而会使湿热内蕴，久病不愈。大苦大寒药物苦寒直折，损其阳气，伤其脾胃，使脾阳无以运化水湿，湿邪内蕴，郁久化热，导致患者病情反复。童老临证喜用沙参、芦根、生地黄、滑石、板蓝根、银柴胡等具有清热养阴化湿之品，以清为主。芦根，生地黄具有养阴生津之功效，同时具有清热之力，且没有苦寒之峻力；滑石性味甘淡寒，具有利尿通淋之功效，使热从膀胱走，热从小便出。童老治湿热以清热为主，同时固护阴液，使真阴不亡，且制约其补气健脾药的温热之性，阴阳相合，阳气乃生，可谓善用阴阳，互根互用。温热病人往往病位在脾，病程中易累及其他脏腑，童老潜方用药根据患者病变情况随证加减用药。出现肺热喘咳则用桑白皮、生甘草、苦杏仁、木蝴蝶等以降逆止咳平喘；出现下焦肾元亏虚、崩漏带下则用桑寄生、蒲黄炭、小蓟、贯众等兼收并蓄，下补肾元，同时收涩止血；出现饮食不振则用神曲、麦芽以健脾开胃。

3　小结

童老治疗湿热病以丁氏医派湿热理论为基础，脏腑辨证、三焦辨证、营卫气血辨证，三者结合，强调脾虚的重要性，治病必求于本，同时不忘标本同治。治疗上首先考虑健脾化湿、醒脾祛湿、淡渗利湿，三法齐下。用药攻中有补，补中寓攻，攻补兼施，使湿邪去除，祛邪不伤正，正气内存，湿邪自化，即以淡渗利湿之品通利小便，使湿邪下趋，从小便而解[15]。同时祛湿不忘清热，分立三焦，以清热为大法，养阴为要，使祛邪不伤阴，阴阳互生互化。虽有利小便之药但不伤阴液，虽有芳香发汗药但不伤中阳，虽有补益药但不滋腻而闭门留寇。