《伤寒论》“和”之思想探析

毛 佩，王鹏龙，张宇忠

（北京中医药大学，北京 100029）

张锡驹谓《伤寒论》“书虽论伤寒，而脏腑经络，营卫气血，阴阳水火，寒热虚实，糜不毕备，神而明之，千般疢难，如掌诸指。故古人云：能医伤寒，即能医杂病，信非诬也。”即仲景虽以伤寒命名，实亦为杂病示法，众所周知其精思妙用也。然书中“和”字内涵丰富，并非一端。所谓“五脏元真通畅，人即安和”，假若正气本虚，而加之邪气干扰，则正邪互争，人即违和而病，故治以扶正祛邪，至“和”则愈。窃以为论中“和”“和之”“未和”“自和”等字眼，均可作为辨证论治着手处，现加以总结和分析。

1 阴阳为本

辨证之重，首为阴阳，以阴阳统摄六经。“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（7条）即是以阴阳为总纲，而辨病其阴阳寒热。纵观《伤寒论》全文，其立法主旨，一是扶阳气，一是存津液，以使机体阴阳“和”，和则病愈。

1.1 营阴卫阳 《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”[1]营卫二气同出一源，营气为水谷精微中清纯精细部分所化生，而其剽疾滑利部分则成为卫气，两者各司其职，如此营卫和则人之阴阳气血平和通调，而无病也。若营卫不和则可变生论中12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”的脉证。桂枝汤实为仲景因“卫阳浮强，营阴泄弱”之病机而设，为群方之冠，然而此方不独用于治疗太阳中风之表虚证，经加减化裁后，亦可运用于体弱、病后、产后等因营卫不和所致之杂病。正如徐彬所说“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”（《金匮要略论注》卷上）而“病常自汗出，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共，荣气谐和故尔……”（53条）以及“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也”（54条）两条文，即论营卫不和之汗出所致杂病。依此看出营卫“和与不和”于人体之要。

1.2 “自和”之阴阳 《史记·扁鹊传》云：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能起之耳。”此中“自当生者”，仲景对此，每有预见。“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”（58条）。无论中风或者伤寒，采用仲景所述汗法、吐法及下法，本自为祛邪所设，若治之得法，则邪去正安；若不得当，则“亡血，亡津液”；倘正气尚能自守，阴阳又不甚偏颇，示机体有自然向愈能力，则可不必用药，即可通过饮食调补，再加之安定其心志，予以充分的休息疗养，凭借人体阴阳的自我调节，尚可达到新的平衡即可自愈，此即“于不治中治之”之法。柯琴谓“阴阳之相生，正阴阳之相得，即阴阳之自和也。”

2 里不和与表里不和

在太阳之表者，在于营卫和与不和；假若邪气深入，侵犯阳明之里，则注重胃之和与不和；当邪气退居半表半里之间，则责少阳枢机之和与不和。

2.1 里不和 里不和多指胃不和，属邪盛正不虚而又尚未造成“胃家实”之证候。此类病证往往痞满燥实坚不全俱或不甚，切不可以大承气汤类竣下，以防耗伤正气，只可行小承气汤类或调胃承气汤，用之缓下热结，除满和胃。以使胃气和则愈。如“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气。”（70条）“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”（29条）“若腹大满，不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令之大泄下。”（208条）另248条，250条也属此类。

另有十枣汤证，心下坚满，胁下痛，咳逆短气而呕，是表解而里有悬饮；猪苓汤证为阴伤有热，水气不利之水热互结，以及邪热内陷与有形之水饮互结于胸腹的大陷胸汤证，痰热互结于心下的小陷胸汤证，半夏泻心汤、生姜泻心汤所主治的寒热错杂痞证等皆属里不和的范围。

2.2 表里不和 表里不和，中心在少阳。三阳离和，少阳为枢，居于半表半里之位，是人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽。假若邪犯少阳之气，则可见正邪分争，气机开合失常，从而导致枢机不利，可见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等表里不和之证。不和之表里，只须用一枢转之剂，如“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（230条）所论，牢牢把握使胃气和的治疗原则，因而气机通调和畅，三焦通利畅达。

3 脉象与其他

仲景所论之脉象可窥病之机要，也可晓其预后转归。仲景辨脉，除浮大滑动数、沉弱涩弦迟阴阳两分之外，更提出“脉自和”的重要性。“发汗后，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。”（211条）所谓“脉短”“两头缩缩名谓短”“上不及寸，下不及尺”。过汗亡阳，阳衰阴竭，脉道不充，则脉短，证属危重；若不短，即为“脉自和”，是真气未败，正气尚有恢复之机，因知当生。此凭脉判吉凶顺逆。另有108条以脉和与脉微厥考病情之虚实，“脉阳微而汗出少者，为自和也”（245条）即邪气微而表证轻，稍发其汗，是病将自愈。

脉象是否阴阳平和与疾病之预后有着很大的关系，论中因设为问答：“问曰，脉欲知病愈未愈者，何以别之？曰，寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数等同。虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”（《伤寒论注·伤寒总论》）脉证互参，确为临证察生死，辨顺逆之关键所在[2]。

另有“睛不和”为急下存阴证之一。目直视而不圆转为睛不和，反映了邪热内伏，热结于腑，灼烁真阴，是体内阴液欲亡，证情危重之象。

“口中和”者，不苦不燥不渴，是提示里无热象也。五苓散中“白饮和服”，理中丸中“蜜和为丸”以及乌梅丸中“和药令相得”，则讲明服药制药之法。

纵观上文，可知大如阴阳、营卫、表里，细至脉象、睛、口，无不是以“和”为贵的。

4 和法与和剂

《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要,阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”[1]道出了阴阳以“和“为法度；而《灵枢·终始》以“阴盛而阳虚，先解其阳，后泻其阴而和之”，初步提出了和法。《伤寒论》虽未明确提出：“和法”二字，但其吸取了《内经》中有关“和”之精神用于临床，并有发展和创新，为和法的形成与演变及和法的组方用药奠定了基础。

4.1 《伤寒论》所论之“和法” 后世多谓“和法”是从清·程国彭《医学心悟》中“治疗八法”之一沿用而来。金·成无己《伤寒明理论》中指出：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解表里之剂也。”[3]然成无己虽是从理论上提出和解一法，但没有对“和解”作全面的定义，只以和解少阳，祛半表半里之邪，为狭义。清·汪昂沿用并且拓展了成无己的和法理论，其在《医方集解》所述 “和解之剂，用以分理阴阳，调和营卫”，与成无己叙述的“和解半表半里之邪”相比是有所发展的，他的和解剂选方范围也超过了成无己[4]。目前，对于“和法”的定义，基本上理解为“和解”与“调和”[5]。而《伤寒论》所论之“和法”绝不仅此。

对《伤寒论》中含“和”字条文总结分析，窃以为仲景和法本义是在保胃气的基础之上，采用轻汗、缓下等法治疗正虚邪实的病证，使人体营卫和、胃气和、表里和、脉气和，直到最终达阴阳平和的一种治疗方法[6]。“和其不和”是也。

4.2 六经辨证以“和”为要 外邪伤人，营卫首当其冲，调和营卫之不和，治在太阳。桂枝汤刚柔相济以为和。“吐利止，而身病不休者，当和解其外，宜桂枝汤小和之”（387条）。

少阳为游部，其气游行三焦，循两胁，输腠理，若邪居半表半里之间，汗吐下皆在所忌，治宜和解。小柴胡汤可调少阳枢机，是和解表里之总方。

邪入阳明，如胃家尚未成实，亦未具气分燔热之经证，只须取法轻泻以“和之”，调胃承气汤、小承气汤即是。盖胃腑以通顺为和耳。

仲景所论之和法并不独运用于三阳病，如太阴病之四逆辈取温中和其脾阳之法，少阴病之通脉四逆类温通而和其肾阳，厥阴病用乌梅丸来和调其寒热错杂。总之，六经病中皆有和法。由此看来，在伤寒六经辨证中贯穿了仲景和法之思想，可谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”[7]。

4.3 和法之剂举隅 纵观仲景所用之和剂，总取桂枝汤以调和营卫，或以小柴胡汤和解少阳枢机不利，此2方为代表方剂，余皆以此演化。“和剂”的基本结构有着扎实的理论作基础，组方严谨，用药精当，也有利于临床医者随病情变化而加减化裁组方运用。

“太阳中风，阳浮而阴弱……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（13条），此桂枝汤方为太阳中风表虚证而设。太阳主表，抗御病邪而为六经之藩篱。若风邪伤于卫表，卫有风邪而强，营阴泄弱而外越，营卫不和，乃致以上诸症，以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。卫分强，则用桂枝生姜以发之；营分弱，则用芍药大枣以补之。甘草可调和阴阳，合桂枝生姜则辛甘发散卫阳，合芍药大枣则酸甘化生营阴。全方配伍精当，外能散风邪、调营卫，内能调气血、和脾胃，归根到底是在调和阴阳，经加减化裁能广泛运用于临床各科，以期“阴平阳秘，精神乃治”。另外，桂枝汤演化有：桂枝加葛根汤、桂枝加芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝新加汤、小建中汤、桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤。陈锴[8]和刘惠[9]等运用桂枝汤加减治疗小儿厌食症及小儿功能性消化不良，因其可调和营卫从而调畅脾胃气机以促醒胃气，而胃气得苏，纳谷自开也。另有临床病例报道，桂枝加葛根汤治疗落枕、桂枝加附子汤治疗感冒、黄芪建中汤治疗胃痛、桂枝新加汤治疗痹症药效显著，不出其“和调阴阳”之法[10]。 桂枝汤加减也可用于治疗营卫不和所导致的慢性荨麻疹，改变了西药治疗此病极容易复发的困境，临床疗效确切[11]。桂枝汤也运用于经行外感 、胎动不安、闭经等妇科疾患，和妇人之气血，效如桴鼓[12]。

“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”（96条）以小柴胡汤和解少阳。少阳为三阳之枢机，邪入少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里。单独发汗或者清法和泻法都无法解决少阳之邪气，从小柴胡汤全方来看，既有祛邪清热之药，也兼有扶正补虚之品，达到少阳气机和畅、三焦内外上下通达的功效。同时此方有“去滓重煎”之说，也是为达和解之效。总之，小柴胡汤可和解表里，调和阴阳，故其既可治伤寒外感热病，也能治疗杂病，加减化裁后治疗范围则更广泛。

小柴胡汤可演化成柴胡剂及泻心汤剂2组。小柴胡汤演化包括：柴胡桂枝汤（和而兼汗法）、大柴胡汤（和而兼下法）、柴胡加芒硝汤（和而兼下之轻法）、柴胡桂枝干姜汤（和而兼温法）、柴胡加龙骨牡蛎汤（和而镇惊法）。有文献研究[13]表明，在临床上小柴胡汤加减运用可以减少化疗导致的恶心、呕吐等不良反应，源于其和调肝脾之功。又有小柴胡汤加减治疗眩晕[14]、郁冒[15]等神志病症，因其疏利三焦气机之故。再有张庆祥教授运用柴胡桂枝汤治疗鼻鼽、耳鸣等病证，总不离调畅气机、补益营卫之和法[16]， 由此极大地拓展了和法的临床应用。

泻心汤演化有：半夏泻心汤（和而消痞法）、生姜泻心汤（和而化饮消痞法）、甘草泻心汤（和而补中消痞法）、黄连汤（和而清温法）、旋覆代赭汤（和而化痰法）、干姜黄芩黄连人参汤（和而调中法）。正如陕西老中医王焕生[17]老先生运用半夏泻心汤治疗缠绵难愈的寒热错杂之胃痛和上寒下热之口疮，疗效显著，这正是此方剂和而消痞之功。又有医案[18]显示，在半夏泻心汤中加入羌活、橘皮等具有升散作用的药物以宣散郁滞，对“和法”与“宣、通”之剂进行了巧妙的结合。这些演化方剂组极大地丰富了和剂的治疗范围。

“寒热并用，谓之和；补泻合剂，谓之和；表里双解，谓之和；平其亢逆，谓之和。”假如戴天章所言，则《伤寒论》之和法，岂屈指所能胜数哉？然再论和法，和法理应辨证看待，切不可无前提下将“和法”局限为某一种具体治疗法则。同时，对和法的狭义和广义的分析也应当秉持“广而有限，狭而有度”的原则，切不可脱离实际情况肆意放大、缩小概念，这与中医学所体现的“无太过、无不及”的“致中和”思想也是一致的[19-20]。

5 结语

《伤寒论》中涉及到的“和”字，分别包涵着和缓、调和、畅达等多种含义。但有些条文虽未直接言及“和”，而实寓意其中。而仲景所言之“和”，皆在“万物负阴而抱阳，冲气以为和也”之中。

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