崔霞治疗小儿慢性咳嗽

闫璐莎，崔 霞，赵芸鹤，张 雯，于文静

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

慢性咳嗽是儿科门诊最常见的疾病之一，临床上将以咳嗽为主要或唯一临床表现，病程＞4周，胸部X线片未见明显异常者定义为慢性咳嗽。导致慢性咳嗽的病因极为复杂，常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽等[1]。西医主要采取止咳、祛痰、解痉平喘等对症治疗的方法，部分虽然可较快缓解临床症状，但容易反复[2]。中医治疗本病不仅可以辨证内服中药，还可结合外治疗法，治疗手段丰富，不易反复。导师崔霞从事儿科工作20余年，临床经验丰富，尤对本病认识独到，疗效肯定。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将导师治疗小儿慢性咳嗽的经验归纳如下。

1 病因病机

1.1 过用肃降，肺失宣发 肺为华盖，外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣肃易发为咳嗽；咳嗽初起，病位在表，治宜宣肺解表。正如吴鞠通《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举。”此时如过用或早用各种肃肺敛肺镇咳之品，肺气失于宣发，宣降失司，反使邪伏肺内，咳嗽缠绵难愈。正所谓肺为娇脏，易伤不易愈。

1.2 饮食失当，酿湿生痰 《医宗必读·痰饮》云“脾为生痰之源”。小儿脾常不足，脾土属太阴，主湿，乃痰湿酿生之源。小儿嗜食肥甘厚味、生冷瓜果，使脾运失健，即易生痰。如疾病治疗中不注意调护，不忌肥甘生冷，更易食复生痰。古有“百病多由痰作祟”，痰伏日久，变生他端，临床不仅表现久咳不愈，还可见患儿夜卧不宁、呕吐、食少等。

1.3 邪气久羁，耗伤气阴 外感失治误治，邪羁日久，形成伏邪，表现为伏痰、伏风、伏热等证候特点。其伏邪壅肺，每遇外感而诱发，伏邪内动，肺失宣肃，气机逆乱，逆而作咳，病情时有反复。久咳耗伤肺之气阴，正虚邪恋，不易恢复。如小儿自幼就为特禀体质，更易伏邪为病，外邪诱发。而邪伏肺络，气行不畅，导致瘀血阻络，因此瘀血[3-5]也是慢性咳嗽发病过程中的重要病理因素。

1.4 体禀少阳，枢机不利 小儿“体禀少阳”学说[6-8]最早源于明代万密斋，他在《育婴家秘》中指出：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已。”当代医家刘弼臣[9]进一步阐述“小儿体禀少阳”，谓小儿阳气稚嫩脆弱，常祛邪无力，易使邪郁于半表半里之间，致气机之枢肝胆失司，升降失调，肺气上逆，咳嗽乃作。肝经循喉咙之后，上入颃颡，连目系，故少阳咳嗽临床常见咽痒作咳，甚伴见眨眼、目赤等，情绪激动如哭闹等亦可诱其发作。

2 辨证施治

临证中导师不仅以四诊合参为基础，更重视望诊，尤其强调审苗窍，通过察咽喉、鼻窍，以辨别病邪之所在；观舌质、舌苔，以辨别疾病的寒热虚实；结合患儿咳声，判断病邪之深浅。可谓“审证求因，见微知著”。

2.1 肺脾气虚证 此证多见于感染后咳嗽和上气道咳嗽综合征。本证证候特点为：咳嗽不频，咳声低微，痰白质稀，咽红，平素易感冒多汗，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉弱无力。治宜健脾益气，兼清伏火[10]，方用玉屏风合泻白散加减。

导师认为，慢性咳嗽患儿由于反复感邪，正气不足，致邪伏体内，难以廓清，而形成伏火。邪气久羁，进一步耗损正气，致肺脾两虚，故临床除见肺脾气虚证表现外，多伴见咽红、唇红等郁热、瘀热[11]征象。故治疗主张健脾益气外，一定要清泻伏火，方选玉屏风散合泻白散加减。玉屏风散源于《丹溪心法》，临床上已经证实对慢性咳嗽、反复呼吸道感染等有较好的疗效。健脾益气、补肺固表被广泛用于儿科[12-15]。泻白散[16]首见于《钱氏小儿药证直诀》，方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热，止咳平喘；地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火；南沙参味甘，微苦，微寒，入肺胃经，用于肺痨久咳，咽干喑哑；粳米、甘草养胃和中以扶肺气。全方清中有润，泻中有补，以达清泻肺中伏火以消郁热之功。2方合用，共奏补益肺脾之气，清泻肺中伏火之功，既扶正固表而不留邪，又清泻肺中伏火而不伤正。临证可灵活加减化裁：如痰多者加炙紫菀、半夏燥湿化痰止咳，舌苔厚腻者加白豆蔻、砂仁化湿和中，咽部不适者加北豆根、青果清热利咽，鼻塞者加辛夷、苍耳子、路路通宣通鼻窍。

2.2 痰湿蕴肺证 多见于感染后咳嗽、过敏性咳嗽或咳嗽变异性哮喘。此型辨证重在辨痰[17-18]。痰邪为病，变化多端，如表现为痰湿者，痰色白易咯，胸膈痞闷、恶心呕吐、肢体困倦，或头眩心悸、舌苔白润、脉滑者，以燥湿化痰为主，方用二陈汤加减；表现为痰热者，咳痰黄稠、质黏难咳，口干、口苦、胸胁胀满，以清化肝胆湿热、疏肝解郁为主，方用柴芩温胆汤加减；表现为寒痰者，痰色白质稀或白色泡沫痰，胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌淡苔水滑，脉弦滑或沉紧，治以温阳化饮、健脾利湿，方用苓桂术甘汤加减。

导师认为，“痰”为小儿慢性咳嗽的主要病理因素，可表现为有形之痰或无形之痰[19]。无形之痰，其伏日久，表现为有痰的特异性症状，但见不到有痰浊排出，此时重在察舌苔，辨兼症，舌苔多滑腻，咽喉壁也黏滞不爽，甚纳呆，胸闷不畅。有痰咳嗽，即指包括能排出体外的有形之痰，随咳嗽经气道排出体外，有黄痰、白痰、湿痰之分，重在观痰色、痰质。根据不同痰色、痰质，可分为痰湿证、痰热证和寒痰证，从而选择相应的治疗方案。其在临证时强调治痰饮当重视温药的使用，在组方中常予干姜、桂枝等少许温热药物以温化痰饮。正如《金匮要略》所言：“病痰饮者，当以温药和之”[20]。

2.3 伏热郁肺证 多见于感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘。证见咳嗽少痰，或痰黏难咳，活动或受热后咳甚，伴口渴喜饮，手足心热，大便干，唇红、咽红及鼻黏膜发红、舌红苔黄或花剥，脉细滑或弦细。治宜清肝泻肺，滋阴润燥，方用泻白散合黛蛤散加减。

导师认为此证多为体秉内热，感邪后从阳化热，或外邪伏于体内，郁久化热，灼伤肺金，阴津受损，从而出现痰少干咳或痰液胶黏难咯等症。“泻白散”具有泻肺清热、滋阴润燥、止咳化痰之功。导师认为其具有泻肺而不伤正，清肺而不伤阴之功效，乃针对小儿稚阴之体兼顾肺为娇脏而设。而“黛蛤散”方中青黛咸寒，归肝肺胃经，功能清肝泻火，凉血止血；海蛤壳咸寒，入肺胃经，功擅清肺热而化痰清火。全方具有清肝利肺、降逆除烦之功。故导师认为两方合用可奏清肝肺之热、滋阴凉血、止咳化痰之功效。临证时便秘者加瓜蒌仁、天花粉润肠通便；咳嗽频繁者加白芍、乌梅、五味子柔肝缓急；夜卧不安者加生龙骨、生牡蛎重镇安神，降逆止咳。

2.4 邪郁少阳证 多见于上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽。证见咳嗽反复发作，迁延不愈，常以干咳、咽部不适为主，急躁或情绪激动时咳甚，舌红，苔薄，脉弦。治宜和解少阳，调畅气机，方用小柴胡汤加减。

《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴……身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”而原文第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”指出了应用柴胡证的辨证要点。导师认为小儿慢性咳嗽虽时间较长，应为邪气留恋，既无明显太阳表证、也没有阳明经腑证的表现，更无三阴病变之兆，所以邪应居半表半里之间，方选小柴胡汤加减[21]。方中柴胡升散，和解少阳，疏肝解郁；黄芩苦降，清热利胆除烦；生姜、半夏和胃降逆；党参、大枣、甘草具有益气养血、健脾和中之功效。全方寒温并用，攻补兼施，具有疏畅三焦气机、调达上下升降、宣通表里内外之功效。柯韵伯将此方喻为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”。临证鼻塞加辛夷、苍耳子、川芎疏风通窍；咽部干痒明显者加青果、射干、玄参清热利咽；咳嗽剧烈者加钩藤、白果止咳解痉；舌质暗有瘀点加桃仁、当归活血散瘀。

3 巧用外治

古有“良医不废外治”之说。导师在临证中根据小儿体禀少阳，脏腑清灵，随拨随应的特点，常在口服中药治疗的同时配合外治疗法，外治疗法具有起效快、不良反应少、患儿易于接受的特点，明显缩短了病程，临床疗效肯定。如咽痒、清嗓等咽部不适症状配合咽炎贴或中药雾化；咳痰明显者，常配合拔罐、中药离子导入；瘀热症状明显者，配合走罐；由鼻塞或鼻涕倒流引起的咳嗽常配合雷火灸或中药熏洗；对于反复感邪的患儿，常配合推拿以提高患儿抵抗力。

4 重视调护

导师强调慢性咳嗽患儿应注重日常调护，临诊时注重指导家长帮助患儿养成良好的生活起居习惯。如日常生活中家长应注意观察患儿的冷暖变化，适时添减衣物；运动方面嘱家长应有意识地增强患儿体育锻炼，以改善其体质；饮食方面嘱患儿以清淡、富含营养为主，尤其用药过程中嘱少食肥甘厚味，忌食辛辣刺激及干果类食物等。

5 病案举例

患儿，男，5岁。主诉：反复咳嗽1年余，加重3月。初诊：患儿1年前外感后出现咳嗽，当地医院诊为支气管炎，经抗感染及对症治疗咳嗽缓解。此后1年中反复咳嗽，伴有喷嚏流涕。3月前咳嗽再次加重，夜咳明显，咳嗽呕吐。辗转就诊多家医院，做肺功能及过敏原检测，诊为咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎。口服孟鲁斯特钠片、西替利嗪片及雾吸布地奈德混悬剂治疗，咳嗽无明显改善，遂就诊中医。现症：患儿夜间或清晨咳嗽明显，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后咳嗽加重，喉间痰鸣辘辘，痰白质黏，不宜咯出，常咳甚吐出黏痰，伴有鼻塞、流涕。查体：鼻黏膜水肿，咽轻充血，舌淡，苔白腻，脉滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：久咳，痰湿壅肺证。治以温化痰湿，宣肺止咳，方以苓桂术甘汤合苍耳子散加减。方药：茯苓10 g，陈皮5 g，姜半夏5 g，桂枝5 g，干姜2 g，辛夷8 g，苍耳子5 g，炒白术10 g，桑白皮8 g，露蜂房5 g，防风5 g，细辛2 g，钩藤10 g，紫苏子10 g，仙鹤草10 g，炙百部10 g。7剂配方颗粒冲服，并配合肺俞、脾俞拔罐治疗3 d。2诊：患儿咳嗽、鼻塞较前明显缓解，咳痰明显，痰多色白，较易咳出，去紫苏子、仙鹤草，加炙黄芪8 g，花椒3 g，加强补肺固表、温化痰饮之功。继服7剂，配合肺俞、膻中红外止咳贴治疗4 d。3诊：患儿服药7剂后咳嗽咳痰明显减轻，夜间无鼻塞、咳嗽，上方去细辛、花椒加太子参6 g，以实脾固卫，祛邪外出，再服7剂。4诊，患儿偶咳，无痰，鼻涕偶有，前方去苍耳子、炙百部，巩固7剂。随访6月，病情未反复。

按：脾为生痰之源，肺为储痰之器。导师认为，小儿痰湿咳嗽其本在脾，脾虚失健，酿生痰湿，痰湿中阻，脾不能升清降浊，遂产生咳嗽、呕吐等症状。痰浊上储于肺，又可影响肺的宣发肃降功能，发生肺脾同病。故导师在临证中从肺脾论治，结合辨痰色、痰质及其兼症予以苓桂术甘汤合苍耳子散加减治疗，并强调痰为阴邪，可伤及小儿阳气，痰湿得寒则凝，得温则化。治疗当以温化痰湿、宣通肺气之法，并随证加减。当痰去十之五六，要以治本为主，脾旺则痰湿自消。这也体现了导师治疗小儿疾病处处顾护脾胃、审时度势的思想。此外，在该病的治疗中强调外治法的应用，对减少患儿痛苦、缩短病程起到了事半功倍的效果。

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